以新制度經濟學視角分析我國藥品集中招標制度

中圖分類號：R95 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2008)02-0071-02

2001年確定的藥品集中招標制度的設計初衷，是在確保藥品質量的前提下，盡量壓低虛高藥價，規(guī)范醫(yī)療機構的購藥行為和藥品流通秩序。但是藥品集中招標制度實施以來，不僅沒有真正降低藥品價格，而且藥品的質量問題也時有發(fā)生，于是人們開始反思并更多地質疑這一制度。

1 藥品集中招標制度的現(xiàn)狀

1.1 藥品集中招標的制度設計使得藥品價格不降反升

在一些地方，由于招標制度本身的設計有問題，導致了高價藥驅逐低價藥的情況出現(xiàn)。例如在煙臺市2006年藥品招標評分標準中，價格分的最高分和最低分的差值最大可達12分，而“經營企業(yè)規(guī)模”和“社會公益活動”兩項合計分差可以達到11.5分，幾乎與價格分差持平。這種制度設計削弱了價格因素所起的作用。因為只要一家企業(yè)經營規(guī)模和社會公益活動分值高，即便這家企業(yè)高價投標，也可以保證中標［1］。

1.2 藥品集中招標制度的施行增加了企業(yè)的成本，招標中介獲利豐厚

現(xiàn)行的藥品集中招標程序復雜，手續(xù)繁多，要求投標企業(yè)提供企業(yè)資質、藥品質量、價格等的各種文字資料。企業(yè)每次投標需要準備的資料多達幾十頁甚至上百頁，明顯增加了工作量［2］。再加上投標過程中的一些公關費用，企業(yè)的投標成本非常大。而與此同時，招標中介卻獲得了很大利益。處于藥品招標壟斷地位的海虹在北京舉行的一次全國藥品、耗材集中采購會上，采購交易金額超過500億元，即便按照5‰收取交易傭金，海虹獲得的收益也要達到2.5億元，除去大約26%的成本(參照海虹公司醫(yī)藥電子商務收入與成本的比計算的成本比例)，海虹獲得的利潤估計接近2億元［3］。

1.3 藥品集中招標制度形成了一條利益鏈

藥品集中招標采購背后的漏洞有很多，比如同一種中標藥品供應商往往有3家左右，最后由醫(yī)院決定采購哪家供應商的藥品。另外，在藥品集中招標采購的時候，同種藥品購買量的決定權也在醫(yī)院。因此藥商在中標后還可以通過打通醫(yī)院的層層關節(jié)，實現(xiàn)自己高價藥品的銷售。藥品集中招標采購最后可能導致劣幣驅逐良幣，藥企、中介機構以及醫(yī)院形成了某種共謀，它們傾向于推高藥品的價格，這最終使得必須通過藥品集中招標采購藥品的醫(yī)院購進了遠遠高于市場價格的藥品。

2 新制度經濟學分析

招、投標是人們在長期經濟活動中創(chuàng)造的一種成熟的交易方式，具有公開、公平、公正、競爭、擇優(yōu)等特點［4］。招、投標制度是避免采購領域暗箱操作，防止漫天要價，防止權力尋租的有效辦法。在很多行業(yè)，招、投標制度的實施有效地降低了交易費用，在保證標的物的質量的同時降低了采購成本。而這一制度在我國的藥品購銷領域的應用卻是各方均不滿意的結果，這是由多種原因造成的。

2.1 強制性制度變遷的不足

新制度經濟學中，關于制度變遷有兩種模型：誘致型制度變遷和強制型制度變遷。兩者各有利弊，可以互補［5］。我國的醫(yī)藥招、投標制度的建立屬于強制型制度變遷，推進的主體是國家。由于受到政府的有限理性、意識形態(tài)、集團利益沖突、社會科學知識的稀缺、社會矛盾危機等許多因素的制約，由國家所提供的強制性制度變遷未必是有效的制度供給。在2000年到2001年，國務院辦公廳、衛(wèi)生部、國家經貿委、國家計委、國家食品藥品監(jiān)管局陸續(xù)出臺政策，推行醫(yī)療機構的藥品集中招標采購制度。由于在初期忽略了對醫(yī)院補償長效機制的建立，一段時間后，這一制度的缺陷開始凸現(xiàn)，進而引發(fā)醫(yī)院的變相抵制——中標藥品不用。而這種抵制恰恰又符合眾多藥商的利益，利益共同體開始形成。

2.2 不合理的行政干預往往導致尋租

招、投標本是一種商品交易行為，但卻容易受到很多的行政干預。政府作為國有資產管理者，對公款投資項目行使一定的監(jiān)督管理權力是必要的。但如果政府直接干預招、投標活動，則可能影響招、投標的公平性和公正性，導致出現(xiàn)大量尋租現(xiàn)象和腐敗案件。由于藥品這一商品的特殊性，國家在藥品招、投標方面的控制較多，有些甚至是由衛(wèi)生主管部門直接招標。因此，在藥品集中招標中就不可避免地產生尋租行為。在機構設置上，招標辦往往是由有關部門的工作人員組成。如果藥商能把招標辦買通，那這個藥商的藥品往往能夠中標。而為企業(yè)尋租成本買單的最終是患者，結果導致藥品價格的虛高，患者藥費負擔的加重。

2.3 制度環(huán)境和非正式約束的影響

長期以來我國“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制給醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展造成了不良影響。在這一體制下，作為擁有醫(yī)療信息優(yōu)勢的醫(yī)院一方出于自身利益，必然會對藥品銷售的高回報有偏好，這一偏好使得醫(yī)院自然而然地對任何旨在降低藥價的制度產生抵觸。同時，我國制藥產業(yè)自身的缺陷，也催生了流通領域的商業(yè)腐敗，使得暗箱操作成為一種普遍的選擇。目前，社會上流傳的“中標藥品死得快”的說法，主要是因為在局部利益的驅動下，少數(shù)醫(yī)院醫(yī)生不開或少開中標藥品，而以同類非招標藥品代替而造成的怪現(xiàn)象［6］。這就充分說明，在一個社會中如果存在不遵守制度的傾向，即使一種制度能夠實施，也終將會在各種各樣的鉆空子的行為下無法實現(xiàn)制度設計的目標。

3 對策

3.1 建立有效的獎勵與懲罰機制，健全信用評估體系

一個有效的制度，應該能在參與人遵守制度時給予足夠的獎勵，尤其在參與人違反制度時給予足夠的懲罰。以新制度經濟學的角度來看，制度要比道德更重要，預防參與人的機會主義傾向也是制度產生的原因之一。目前在醫(yī)藥集中招標采購中，真正按照招標要求提供質優(yōu)價廉藥品的企業(yè)無法中標，即使中標也沒有利潤進行“二次公關”，無法實現(xiàn)銷售收入。而那些違反制度，進行不正當競爭的企業(yè)卻可以一路暢通，而且往往不會受到追究。因此，藥品集中招標制度應該在制度設計中健全信用評估體系，把信用作為一項重要指標納入評審。對于有不良記錄的企業(yè)，禁止其在一段時間再次參加競標，以此大幅提高其違規(guī)成本，抑制企業(yè)的機會主義傾向。

3.2 強化規(guī)則，防止軟約束現(xiàn)象出現(xiàn)

對招、投標制度的正式約束，由于《招標投標法》等相關法律的實施有了很大進展。但在非正式約束方面，如傳統(tǒng)文化、價值觀等，目前的情況還很不理想，使得藥品集中招標制度的效用大打折扣。只有非正式約束與正式約束相容，制度才能發(fā)揮作用 ［5］。因此，要加強非正式約束機制的建立，在國民中培養(yǎng)規(guī)則意識，保證制度的嚴肅性，改變有令不行、有禁不止的現(xiàn)象。當然，非正式約束的變遷需要一個很長的過程，但是只有在確立了使非正式約束與正式約束相容的目標并采取措施后，制度的實施才真正有保障。

3.3 強化藥品集中招標制度的實施機制

諾思認為，制度是一種博弈規(guī)則。那么要想使博弈規(guī)則自動實施，參與人需要受到一種驅使力，這種力量可以使參與人去恪盡職守。要避免醫(yī)院與藥商形成利益共同體，需要在藥品集中招標中引入新的、與患者的利益相近的利益主體。這樣，在博弈中，利益不同的方面之間的較量才能使博弈達到一種均衡。隨著醫(yī)療保險制度的進一步完善，醫(yī)療保險機構的實力和影響力越來越大，它們將成為社會醫(yī)療費用支出主體。可以探討由作為利益主體的醫(yī)療保險機構來作為藥品集中招標采購行為主體。醫(yī)療保險機構從自身利益出發(fā)，希望以較少的成本實現(xiàn)盡可能多的效益，它就會限制虛高價格藥品的進入，監(jiān)督醫(yī)療機構執(zhí)行招標合同。

3.4 完善相關制度設計 

根據(jù)新制度經濟學的觀點，降低交易成本是制度的基本功能之一，也是制度起源的主要原因。針對目前藥品生產企業(yè)投標成本過高的現(xiàn)狀，應推動建立國家權威的藥品身份認證系統(tǒng)，為各地的集中招標采購項目提供統(tǒng)一、規(guī)范的身份認證服務。在藥品招標中介機構中引入競爭機制，防止出現(xiàn)某一招標中介壟斷大部分市場，從而能夠控制藥品集中招標制度實施的狀況。此外，藥品集中招標采購僅是藥品采購方式的變革，能夠規(guī)范藥品的采購和流通環(huán)節(jié)，但是對藥品使用環(huán)節(jié)是無法制約的。因此在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革尚未實質性深化的情況之下，單純靠藥品集中招、標采購制度只能夠起到一定的糾風作用，但無法讓患者直接受益。因此，應加強藥品價格管制并改革招投標采供機制，推進“三醫(yī)”改革同步進行，逐步完善醫(yī)院補償機制和相應法規(guī)、制度，以保障基本醫(yī)療、基本用藥和患者利益。

4 結語

國家推行藥品集中招標制度的出發(fā)點是好的，希望在醫(yī)藥購銷領域推行陽光采購，從而惠及百姓。不能因為現(xiàn)在沒有達到制度預期的結果，就全盤否定藥品集中招標制度。在新制度經濟學的角度看來，任何一項制度的完善都需要一個長期的社會博弈過程。如果在某一階段覺得一個方法能夠解決一些現(xiàn)實問題，就可以進行試點，關鍵是在推行試點過程中發(fā)現(xiàn)制度本身的問題后進行修正，從而設計出一個更完善的，能夠真正得到貫徹實行的制度。這才是對待藥品集中招標制度的正確態(tài)度。

參考文獻

1 程剛.煙臺藥品招標起紛爭:報低價者紛紛落選［J］.醫(yī)院領導決策參考，2006，(8):27-32.

2 秦文，楊勤.藥品招標采購工作要遵循市場經濟規(guī)律［J］.中國藥業(yè)，2004，13(10):16.

3 程必忠.藥品招投標遭遇六年之癢［J］.中國醫(yī)藥導報，2006，3(25):46-48.

4 田建國.工程招標投標制度的經濟學分析［J］.赤峰學院學報(自然科學版)，2005，21(3):81-82.

5 盧現(xiàn)祥.西方新制度經濟學［M］.北京:中國發(fā)展出版社，2003：35-114.

6 袁小波.藥品集中招標采購亟待進一步規(guī)范［J］.中國藥業(yè)，2004，13(8):4.

(收稿日期：2007-10-15)