要真正開放醫療服務市場

這次醫療改革方案強調以政府主導，市場為輔，強調“公平至上”，不強調效率。但是，如果一個醫療衛生保障體系不考慮成本與收益，如果患者沒有選擇醫院和醫保機構的權利和機會，就根本談不上存在效率。當不存在效率的時候，就很難說有公平?，F有醫療改革方案導致的衛生保障體系必然導致嚴重的“x無效率”。所謂“x無效率”，是指由于各種障礙，組織內部的產出效率低于在現有技術和資源水平下的生產潛力全部發揮時的效率。這部分效率落差對應著一部分本應實現價值的損失，也就是所謂的“租值耗散”，而且其背后很可能是“租值”因為公立醫療衛生機構的官僚化而被政府官員、醫院管理人員所攫取。當一些患者不需要承擔費用，或者只需要承擔極少費用時，患者可能通過多看病多取藥的形式獲得“租值”。此外，有必要關注政府通過國有部門主導醫療服務的問題。醫療服務究竟應以公立為主還是市場化為主?這一問題值得大家思考。

意見稿中明確了堅持公立醫院為主，并在此基礎上“鼓勵和引導社會資本發展醫療衛生事業”，適度降低公立醫療機構比重。從我國的情況看，公立醫院并不一定是患者的福音。公立醫院和私立醫院的準入市場均應放開。政府不應繼續對公立醫院投資或者補貼。無論是公立還是私立醫院，均可以從市場上籌資。允許兩者在適當監管下平等競爭。從德國的經驗來看，私立醫院盈利狀況大多比公立醫院好，服務質量比公立醫院好。私立醫院需要依賴患者付費(或通過保險機構)生存，傾向于面向患者需求提供醫療服務。公立醫院則因為有著國家的投資和補貼，屬于準官僚化的機構，必然存在“x無效率”，其對患者的服務質量必然難以保證。我們不允許醫院成為官僚機構，患者面對的大夫成為官僚。官僚機構和官僚基本上沒有面向需求改進其服務的動力。

意見稿一方面要提高、擴大可覆蓋性，要鼓勵那些私營、民營和一些社會上慈善機構、非盈利性機構來提供醫療服務，另一方面又要加強政府在其中的作用，這兩者是矛盾的。很多國家的經驗(包括中國)顯示，民間醫療保障的投入與政府資金的投入是成反比的，隨著政府在醫療保險，或者保障方面投入的增加，慈善機構的資金投入，以及私營、非盈利機構的投入會逐漸下降。其背后的成因就是政府投資和補貼造成不正當競爭并擠出私人投資。

醫療衛生體制改革的主要目標是解決醫療服務的普遍而高效的供給，使全社會消費者能夠以支付得起的費用，便捷和高質量地獲得醫療服務。這就要求加快國有醫療機構的產權和職能調整，增加社會非營利性的和營利性的醫療機構，如果依然維持國有事業性醫療機構為主的醫療服務體系，社會資本對醫療產業的投入就必然繼續面臨嚴重的進入壁壘和政策性歧視，因而也無法改變醫療資源在三級醫療體系之間、城鎮和農村之間以及不同收入的人群之間嚴重失衡的結構性矛盾。

因此，政府要做的是為民間提供醫療產品和服務打開渠道，要調整清理不合理的準入審批制度、基本醫療保險定點制度以及收費和稅收政策，積極鼓勵民間資本參與國有醫療機構的產權重組，或自由進入各級醫療服務體系，提供各種營利性和非營利性的醫療服務，鼓勵各類慈善團體在中國辦慈善醫院。發揮市場競爭調節醫療資源有效配置的作用，通過實現政府跟醫院之間，政府跟社保機構之間，還有社保機構與醫院之間、患者跟醫院之間、患者與社保機構之間的各種制衡機制，增加患者對醫院和社保機構的選擇權，使個人自主安排自己的健康，選取適合他們自己的醫療保險服務。

即使在醫療領域，我們也必須尊重市場機制在資源配置中的基礎性作用，這是經無數實踐經驗所證明的公理。以市場化為主的醫療服務并不意味著不需要政府投入，但它要求政府所投入的資源也按照輔助性原則來配置：市場能夠做到的，由市場來承擔；下級政府能夠做到的，由下級政府來承擔。因此，我們認為，政府應放棄大幅增加對公立醫療衛生機構的投入，而應通過醫療衛生機構的市場化競爭，真正開放醫療服務市場，將公立醫院和非公立醫院都作為平等的地位對待，通過市場機制擴大醫療服務供給，通過促進競爭和引入社保機構的監督和醫藥分開來降低服務價格，緩解供需不足矛盾。醫生屬于高人力資本投入行業，應該憑借自己的診療技術對其投入獲得相應的回報，而不應當依賴于多開藥、多開檢查費、多賣藥這些交叉補貼方式為自己獲得比較滿意的回報。醫藥不分開容易導致藥業、醫院和醫生的敗德行為。應該作為醫療衛生改革的重中之重來看待。