建立多層次的醫療衛生保障體制

一個國家的醫療衛生保障體制是多層次的，需要遵循廣義的輔助性原則，要建立正向激勵結構，推行基本公共衛生、法定醫療保險、私人醫療保險和醫療救濟相結合的體制。

醫療保障是分層次的：第一個層次是個人和家庭提供的預防保障，主要途徑是各種各樣的儲蓄和對健康甚至生養子女的“投資”。第二個層次為私人醫療保險。一些較高或者高收入者，愿意支付私人醫療保險，而不是法定醫療保險。這是因為一分錢一分貨：你付出的成本對應著你所得到的收益回報。私人醫療保險費用高，獲得的醫療服務也好。第三個層次為法定醫療保險，從各國經驗來看，主要是非獨立就業人員和單位共同支付的保險繳款，公務員也可以在其列，而且像在德國，上了私人醫療保險、收入水平達到一定程度以上的，不要求加入強制性的法定醫療保險。第四個層次是社會和國家救助，那就是當你自己看不起病，即便保險之后你仍然不能獲得所需的醫療服務(比如所需藥品不在可報銷藥品清單或者免費藥品清單之列)，社會慈善機構或者政府可以向你提供一定的醫療救助。或者當你因為意外需要緊急救治，情況也是如此。第五個層次是國家統攬的醫療供應制，比如可能涉及現役軍人之類的人員，一些地方可能還涉及公務員。至于基本公共衛生，涉及包括社區健康教育、社區傳染病防治、社區慢性病預防控制、社區婦女衛生保健、社區兒童衛生保健、社區老年保健、社區康復、突發公共衛生事件。在這些方面的服務，絕大多數人以為肯定是應該由政府提供，并由政府來生產。其實不然。這里需要嚴格界定基本公共衛生的“基本”范圍，在該范圍內的，可由政府提供，比如社區健康教育，社區傳染病預防，社區慢性病預防控制，突發公共衛生事件等。但不要對該范圍輕易擴大化。超過基本范圍的，可能完全由私人來根據市場原則提供，比如社區傳染病診治，社區婦女衛生保健、兒童衛生保健、社區老年保健、社區康復等。即便由政府提供，在基本公共衛生領域也大多可以采用私人生產、政府采購的方式，以提高提供和生產的效率。還有一個環節是心理咨詢，在很多國家已經成為非常重要的化解心理障礙和防治心理疾病的環節，完全可以由市場提供和生產。

無論采取哪個層次的保障，都要注意到建立和維護對個人、醫院、保險機構、社會團體、國家的正向激勵機制，使得這些個人和機構能夠以經濟的、負責的方式行為。要盡量體現個人的行為與責任相統一的原則。否則，醫療費用就會不加控制地增長，而醫療服務則不一定能夠得到改善。此外，應該注意到醫療服務總體上存在一個“配給制”。因為一國的政府與國民不可能無休止地把資源投放到醫療服務需求的滿足方面。

個人及其家庭提供的預防保障以及私人醫療保險最能體現個人的行為與責任相統一原則。這樣做有好處：個人一方面一般擁有較多的醫療服務選擇權，另外一方面會以較為經濟的方式利用醫療服務，保險公司會敬業地檢查監督被保險人的就診情況和醫院的服務情況，以及控制醫院的診治成本情況，醫院會關心和珍惜其與保險公司的合同，因而善待患者，面向患者的需要提供服務。這樣總體上體現患者作為消費者的主權，醫院面向患者的需要提供服務。也保證了醫院之間、保險公司之間的績效競爭。

法定醫療保險往往采取現收現付制。在這種情況下，個人需要負擔一部分費用，才能克服個人過分要求利用昂貴醫療服務的自利傾向問題。因此，更需要一系列機制(比如對法定醫療保險機構的選擇權，對醫院的選擇權，法定醫療保險機構與醫院的談判機制，前者對后者的服務成本控制機制等)防止醫院和醫生開出不必要的高額處方和擴大醫治服務的道德風險問題。法定醫療保險需要低門檻、多檔次，這樣才能確保現收現付制的較低成本運作，因為現收現付制的背后是代際契約：當前的就業者為老者提供支付，未來的就業者為當前的就業者提供支付。

社會和國家救濟是非常重要的輔助性支持形式。除了收入和保險不足原因之外，個人發生意外事故或者疾病突發，在不能確證其收入和保險狀況時，也需要求助于社會和國家救濟。至少以這種救濟來先行墊付急救費用。

意見稿中提到的基本醫療保障體系事實上說的就是保險，它并不排除對特困戶提供一些稅金上的支持或財政補貼，包括對傷殘老兵提供這方面的支持都是沒問題的。關鍵要通過競爭來提高效率，使低收入群眾有可能選擇不同的、單立的社保機構。社保機構之間要有競爭，使得較高收入者有購買商業保險的權利，而不是在交了稅的情況下還要被強制參加基本醫療保障。

因此，醫療保障方面應信任市場的作用，建立一個基本公共衛生體制、法定醫療保險、私人醫療保險以及醫療救助相結合的體制。國家可以建立由社會或國家提供醫療保險救濟金和醫療救助的制度。所謂醫療保險救濟金制度，是涉及高風險者或者低收入者的部分醫療保險費由社會或國家代為支付的制度。