血栓性血小板減少性紫癜一例

【關(guān)鍵詞】 血栓性血小板減少性紫癜；血漿置換

文章編號(hào)：1003-1383(2008)04-0515-02中圖分類號(hào)：R 554.6文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

血栓性血小板減少性紫癜（TTP）是一種罕見病，發(fā)病率為3.7/100萬，臨床主要表現(xiàn)為血小板減少，微血管病性溶血性貧血，復(fù)雜多變的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，腎損害與發(fā)熱。只有前三種癥狀者為“三聯(lián)征”，加后兩者則稱為“五聯(lián)征”。本病常常起病兇險(xiǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)多樣，包括頭疼、舉止異常、一過性腦缺血發(fā)作、癲癇及昏迷等。昏迷的出現(xiàn)常常提示預(yù)后不良［1］。本病由于臨床及體征多變而又缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，故容易造成誤診及漏

診，病死率高。我們對(duì)1例急性TTP給予血漿置換12次治療，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

病例介紹

患者甘某某，男，54歲，因“咽痛、咳嗽伴低熱一周，皮下出血一天”入院。曾在院外使用“阿奇霉素、雙黃連”治療效果不佳，入院前一天出現(xiàn)腹部及雙下肢皮膚淤點(diǎn)，門診查血常規(guī)示：PLT 20×109/L，Hb 107 g/L，以“血小板減少待查”于2008年3月4日收入院。入院查：T 36.2℃，P 83次/分，R 18次/分，BP 120/80 mmHg，腹部及雙下肢皮膚可見散在出血點(diǎn)，咽充血（++），雙扁桃體不大，心肺聽診無異常。血常規(guī)：WBC 7.27×109/L，N 74%，RBC 3.39×1012/L，Hb 101 g/L，Ret 8.9%，PLT 10×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++），尿潛血（++），尿紅細(xì)胞338.3/μl。大便潛血（-）。肝功能：TBiL51.6 μmol/L，DBiL7.1μmol/L，IBiL44.5μmol/L，AST、ALT正常，乳酸脫氫酶(LDH)692 IU/L，CRP10.9 mg/L，BUN 8.65 mmol/L，Cr 102 μmol/L，凝血功能正常， Coomb’s實(shí)驗(yàn)陰性，抗核抗體（ANA）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體均陰性，血培養(yǎng)陰性，輸血前四項(xiàng)陰性。骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢：增生性貧血象。胸片：兩肺紋理增粗。入院后予輸注血小板預(yù)防顱內(nèi)出血，三天后患者病情加重，反復(fù)出現(xiàn)一過性精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為：糊言亂語、煩躁、失語、跌倒等。貧血加重，血小板進(jìn)一步下降，復(fù)查血常規(guī)：Hb 66 g/L，Ret 15.9%，外周血可見12%的破碎紅細(xì)胞，PLT 3×109/L，最后出現(xiàn)昏迷高熱，LDH 930 IU/L。根據(jù)患者有血小板減少、微血管性溶血性貧血，反復(fù)發(fā)作的精神神經(jīng)癥狀及發(fā)熱典型的“四聯(lián)征”，根據(jù)《血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》中的TTP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，入院第八天確診為“血栓性血小板性紫癜（TTP）”，確診后給予血漿置換及甲強(qiáng)龍治療。

使用日本制旭化成侏式會(huì)社ACH10持續(xù)徐緩式血液凈化儀及血漿分離器OP08 W 每天給予3000 ml(相當(dāng)于1.0容積)的血漿置換，置換速度40 ml/分進(jìn)行置換，共12次，同時(shí)加用甲強(qiáng)龍40 mg，bid治療，每次治療前后查血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、乳酸脫氫酶，3～5天查一次肝功能及尿常規(guī)。患者接受血漿置換5次后血小板逐漸上升并恢復(fù)正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞、乳酸脫氫酶逐漸下降并恢復(fù)正常，貧血改善，血色素恢復(fù)正常，精神神經(jīng)癥狀消失，神智清楚，體溫正常，病情穩(wěn)定，住院30天出院。血漿置換過程中，偶有抽搐、寒顫不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

討論

TTP的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為是由于患者體內(nèi)存在異常的超大vWF多聚體（uLvwF）。與vwF多聚體相比，uLvwF與血小板膜表面的vWF 受體GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ及GPⅡb/Ⅲa具有更高的結(jié)合能力，在血流剪切力的作用下介導(dǎo)血小板的黏附與聚集，促進(jìn)循環(huán)中的血小板形成微血栓，1996年一種新的金屬蛋白酶血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTS 13，也稱vWFcp）的發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步地闡明了TTP的病因及血漿置換的機(jī)制［3］，此酶能降解uLvwF多聚體，如果ADAMTS 13缺乏或活性低于5%，則不能正常降解uLvwF多聚體，引起發(fā)病。部分獲得性TTP患者血漿存在ADAMTS13的自身抗體（IgG）中和或抑制了ADAMTS 13酶活性，導(dǎo)致發(fā)病［4］。

本病由于無特異性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，加之臨床癥狀多變，易漏診或誤診。本病例入院時(shí)由于缺乏典型的“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”，加之醫(yī)師對(duì)本病的警惕性不高而導(dǎo)致診斷不及時(shí)延誤治療。本病在未使用血漿置換時(shí)病死率高達(dá)80%～90%，自1976年血漿置換用于TTP后，患者預(yù)后大為改善，死亡率從90%下降到10%～20%。血漿置換能去除循環(huán)中的ADAMTS 13的自身抗體，uLvwF血小板復(fù)合物及一些刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生uLvwF的因子。而輸注新鮮冰凍血漿則能補(bǔ)充體內(nèi)有活性的ADAMTS 13。因此血漿置換的療效是勿庸置疑的。但最佳的血漿置換療法值得探討。美國(guó)血庫協(xié)會(huì)（AABB）推薦進(jìn)行每日的血漿置換，直到血小板計(jì)數(shù)達(dá)150×109/L以上2～3天。另外，普遍認(rèn)為血漿置換的頻率應(yīng)逐漸減少，以免突然停止而導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)［1］。糖皮質(zhì)激素治療TTP的機(jī)制可能是抑制了ADAMTS 13的自身抗體而起效。本病例兩種方法連用療效顯著，副反應(yīng)小，安全性好。雖然血漿置換大大提高了TTP的療效，降低病死率，但仍有35%左右的患者在一年內(nèi)或多年后復(fù)發(fā)，本病例仍在觀察隨訪之中。

參考文獻(xiàn)

［1］Allord SL，Hunt BJ，Rose P，et al.血栓性微血管病性溶血性貧血的診斷和處理指南［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)輸血及血液學(xué)分冊(cè)，2003，26(6):554-554.

［2］張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.第2版.北京:科學(xué)出版社，1998.285-289.

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(收稿日期：2008-08-16 修回日期：2008-07-31）

（編輯：梁明佩)