３０例下葉基底段結核Ｘ線誤診分析

【關鍵詞】 肺結核；誤診；放射學

文章編號：1003-1383(2008)04-0466-02中圖分類號：R 814.415.21 文獻標識碼：B

痰菌陽性或發生在兩肺上葉尖后段和下葉背段，有典型癥狀和影像學表現的痰菌陰性肺結核易于確定診斷。肺下葉基底段結核較為少見，由于臨床表現不夠典型，X線影像也不典型，部分病灶較隱蔽，痰菌檢查陽性率不高等原因，常導致誤診。筆者總結分析30例下葉基底段肺結核相關的臨床X線資料，探討誤診原因，總結經驗與教訓，以提高對下葉肺結核病X線診斷水平。

資料與方法

1.一般資料 本組30例下葉肺結核誤診病例中，男性18例，女性12例，年齡19～57歲，發熱10例，咳嗽17例，咯血8例，痰中帶血6例，盜汗3例，胸痛4例。WBC增高13例，ESR增快12例，痰菌陽性14例，PPD試驗陽性21例。

2.輔助檢查 本組30例均攝正側位胸片，20例增加胸部CT掃描檢查，病灶位于一側或雙側肺下葉基底段，其中右下葉基底段16例，左下葉基底段11例，雙下葉基底段3例。病灶位于下葉內基底段16例。前基底段4例，其中3例伴蜂窩狀空洞。后基底段10例，其中6例伴有厚壁空洞，內徑約2～3 cm，有液平。本組30例下肺結核經抗結核化療，符合結核病的演變過程。

誤診情況

本組30例肺下葉結核誤診中，誤診為肺炎及肺膿腫分別是17例及6例，X線正側位胸片表現為下葉大片狀浸潤陰影，其中6例有不規則厚壁空洞，內徑2～3 cm伴液平;23例首次平片誤診為肺炎及肺膿腫，經抗炎治療無效后，13例補充作CT掃描，可見“樹芽征”及支氣管壁增厚，再結合痰檢查及支氣管纖維鏡刷取物涂片檢查確診為肺結核，其中7例痰菌陽性。10例使用診斷性化療，4周后臨床癥狀改善，病情好轉，胸部X線攝片復查，病變明顯吸收縮小而確診。誤診為肺癌4例中，X線表現為下葉呈團塊狀或結節狀影，直徑2～4 cm，邊緣毛糙，其中2例伴肺門及縱隔淋巴結腫大，2例伴有胸膜線，6個月后作CT掃描，可見小葉中心結節影及支氣管壁增厚，高度懷疑肺結核，經查痰找到抗酸桿菌，結合抗結核四聯用藥治療證實為結核。其中2例抗結核治療6個月X線隨訪觀察發現腫大之淋巴結明顯縮小。誤診為支氣管擴張3例，X線表現為下葉前基底段多個蟲蝕樣蜂窩，CT片顯示洞內壁光滑整齊，無液平，周圍有少許播散灶及點狀衛星灶。同時見支氣管壁增厚，且有“樹芽征”，經支氣管纖維鏡檢查及反復查痰找到結核菌確診為肺結核。

討論

1.誤診原因 一般認為肺結核好發于兩上肺部，下肺葉基底段少見。肺下葉基底段結核與病毒性肺炎，支原體肺炎和其它類型肺炎的X影像學征像難以區分，早期極易誤診。本組30例X線誤診原因如下:①下肺基底段不是結核的好發部位，而且 X線表現不典型，形態缺乏特異性，病變性質及結構較復雜，如本組23例呈片絮狀滲出性病灶誤診為肺炎及肺膿腫，主要原因是下肺葉基底段是肺炎的好發部位，伴隨空洞者易誤診為肺膿腫，作X線診斷時也沒有結合支氣管纖維鏡及CT檢查結果。②4例下葉結節、團塊影，結核中毒癥狀和呼吸道癥狀很不典型，缺少痰檢報告， 放射科醫師作診斷報告有疑惑時不要求病人增加CT檢查，也不詢問病史，特別是對病人幼年時期的結核病史不追問，是誤診的主要原因。③3例以呼吸道癥狀為主的病人往往只注重攝取胸片和查血象，而忽視反復查痰找抗酸桿菌以及結合CT、支氣管纖維鏡檢查等作診斷分析，誤診為支氣管擴張達數月之久。

2.減少誤診的注意事項及措施 ①高度重視下葉基底段浸潤伴空洞陰影的X線表現:當患者有結核中毒癥狀和呼吸道癥狀，PPD試驗陽性、X線表現為下葉基底段浸潤陰影，首先要考慮肺下葉基底段結核，應反復查找抗酸桿菌，或X線示下肺葉基底段出現炎性陰影，抗生素正規治療2周無效時再發空洞或其周圍有播散病灶或衛星灶時應考慮為結核病。

②臨床上有些肺下葉基底段結核的早期與肺部炎癥如支原體肺炎、病毒性肺炎等病往往表現為異病同癥，X線表現為異病同影，兩者鑒別極為困難。若擬診斷為非結核性炎癥，經正規抗炎和(或)抗過敏治療，癥狀逐漸減輕，病灶可在2周內吸收，如在1～2周內給予胸部X線攝片或透視，病灶無變化甚至擴大，要立即想到下肺葉基底段結核，應做進一步檢查，如反復查痰找抗酸桿菌、做CT、支氣管纖維鏡檢查等，以利盡早確診。

③當常規X線檢查不能明確診斷時，應當增加作CT掃描檢查。本組2例誤診為支氣管擴張的咯血病人，胸部X線顯示下肺多個蟲蝕狀或囊狀透光區，經增加作CT掃描發現周圍有少許播散及點狀衛星灶，結合痰菌檢查考慮為結核，經抗結核化療，咯血停止，病灶顯著吸收。本組20例基底段病變CT掃描顯示小葉中心病變、空洞形成或支氣管壁增厚，這正是診斷活動性肺結核的重要征像。

④對胸部X線片不典型的肺下葉基底段結核和肺下葉基底段有空洞或結節、塊狀影者，應及時進行纖維支氣管鏡(FOB)檢查，以盡快明確診斷。FOB檢查可直視支氣管管腔的情況，又可經支氣管肺活檢、刷檢和支氣管肺泡灌洗等細胞學和細菌學檢查，以確定病變的性質。本組16例支氣管纖維鏡刷取物涂片檢查陽性率100%。另外，對于X線高度懷疑下肺結核的，其它檢查不支持時，也可使用診斷性化療以達到診療效果。本組10例誤診為肺炎病人，在嚴密臨床督導下給診斷性抗結核化療，X線檢查隨訪2年，均未復發。

參考文獻

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［3］朱廣卿，紀樹國.結核性大葉性肺炎誤診分析［J］.中華結核和呼吸雜志，1998，21(2):87.

(收稿日期：2008-04-26 修回日期：2008-07-25)

(編輯：梁明佩)