纖維支氣管鏡下氣囊探查封堵治療自發(fā)性氣胸１３例

【關(guān)鍵詞】 自發(fā)性氣胸；支氣管鏡檢查；氣囊探查；封堵



文章編號(hào)：1003-1383(2008)04-0462-02中圖分類號(hào)：R 561.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

自發(fā)性氣胸是肺泡或臟層胸膜破裂，肺內(nèi)氣體通過裂口進(jìn)入胸膜腔而引起的疾病，本病是呼吸科常見急癥，要求迅速作出正確診斷和及時(shí)治療。為探討自發(fā)性氣胸治療新方法以便更好的提高療效、縮短病程、減少復(fù)發(fā)、降低患者住院費(fèi)用，我院采用纖維支氣管鏡（纖支鏡）氣囊探查及選擇性支氣管封堵治療自發(fā)性氣胸13例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 選擇2005年12月至2007年12月13例自發(fā)性氣胸住院患者，年齡20～85歲，男性10例，女性3例；左側(cè)9例，右側(cè)4例。所有病例完全符合自發(fā)性氣胸診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，均為中等量以上氣胸。入院后立即行常規(guī)胸腔閉式引流術(shù)，隨后在纖支鏡下行氣囊探查加選擇性支氣管封堵術(shù)。

2.治療方法 全部病例按照纖支鏡常規(guī)準(zhǔn)備和操作規(guī)程進(jìn)行，經(jīng)纖支鏡工作通道（≥2.6 mm）插入奧林巴斯B52C型氣囊導(dǎo)管（膨脹直徑11 mm）。首先探查遠(yuǎn)端亞段支氣管，其次段支氣管，最后葉支氣管，隨所探查支氣管管腔大小不同，向氣囊注入不等量的氣體，原則使得氣囊充分膨脹，盡量緊貼所探查的支氣管內(nèi)壁即可。囑患者深吸氣和咳嗽，由助手觀察床邊水封瓶水柱波動(dòng)消長情況，在此過程中如出現(xiàn)水柱波動(dòng)迅速降至1～2 cm內(nèi)即可確定為目標(biāo)支氣管，隨后即通過氣囊導(dǎo)管注藥通道，按照以下順序向支氣管內(nèi)注入生理鹽水10 ml+凝血酶500 U×4+醫(yī)用明膠海綿微粒懸液10 ml，生理鹽水10 ml+凝血酶500 U×4支。由臨床藥師嚴(yán)密觀察凝血酶注入支氣管后可能發(fā)生的副作用如過敏反應(yīng)等。術(shù)畢迅速撤除氣囊導(dǎo)管，同時(shí)后退纖支鏡以免視野模糊，觀察數(shù)分鐘將外溢液體吸凈，最后退出纖支鏡，囑患者向患側(cè)臥位30 min。所有有效病例經(jīng)試夾管24～48 h后復(fù)查胸部X線，證實(shí)肺組織已完全復(fù)張，最后拔除胸腔閉式引流管。

結(jié)果

為準(zhǔn)確判斷氣囊探查是否為肺破裂口所在支氣管，制定以下判斷標(biāo)準(zhǔn)：待氣囊膨脹到緊貼支氣管內(nèi)壁時(shí)，水封瓶水柱波動(dòng)明顯減弱至1～2 cm內(nèi)或完全停止，氣囊回縮水柱波動(dòng)又重新回到原有水平即為目標(biāo)支氣管，否則放棄，再按上述步驟逐一重新探查另一支。探查結(jié)果：肺破裂口跨葉3例（占23.0%），跨段7例（占53.8%），單純一個(gè)段或亞段2例（占15.3%），不能確定1例（占7.6%），氣囊探查總陽性率為92.0%。封堵結(jié)果：2例即刻停止漏氣，7例30 min后停止漏氣，2例24 h停止漏氣，2例無效。總有效率84.6%(11/13)。其中僅跨段和亞段有效率為69.2%(9/13)，而破裂口跨葉有效率較低為15.4%(2/13)。2例無效者，1例因氣囊探查不能確定目標(biāo)支氣管而放棄；1例因局麻不徹底，致封堵液和自身血從氣管內(nèi)全部嗆出而失敗。術(shù)后發(fā)生阻塞性肺炎1例，阻塞性肺不張1例，無胸痛和ARDS及休克等嚴(yán)重副作用發(fā)生，副作用發(fā)生率為15.3%(2/13)。有效的11例平均隨訪時(shí)間1～18個(gè)月，1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.0%（1/11）。

討論

自發(fā)性氣胸發(fā)病率5～47/10萬，男女比例相差5～6倍，多發(fā)于20～30歲青年，近年發(fā)現(xiàn)該病一個(gè)特點(diǎn)是老年患者增加，合并癥多，平均住院日明顯延長。另一個(gè)特點(diǎn)是易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率在30%～40%，繼發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)率在50%，甚至高達(dá)81%，因此自發(fā)性氣胸防治復(fù)發(fā)預(yù)防性治療對(duì)于老年人，尤其是肺功能極差的患者至關(guān)重要。有臨床研究表明［1］自發(fā)性氣胸壓縮15%或氣胸仍在進(jìn)展需行侵入性治療。為此我們?cè)诔Ｒ?guī)行閉式引流基礎(chǔ)上，采用纖支鏡氣囊探查及選擇封堵支氣管這一技術(shù)，結(jié)果顯示采用B52C型氣囊探查發(fā)現(xiàn)破裂口所屬支氣管陽性率達(dá)92.0%，不能確定僅有1例。表明采用纖氣鏡下B52C型氣囊探查自發(fā)性氣胸肺破裂口所在支氣管是行之有效的方法之一，分析其準(zhǔn)確性高的原因是由于B52C型氣囊能夠緊貼大小不等支氣管壁，完全起到了暫時(shí)性封堵目標(biāo)支氣管腔的作用，這樣就便于迅速判斷肺破裂口所分布的支氣管。對(duì)于跨葉3例，有效率僅為15.4%，且其中有效的1例24 h后才停止漏氣，提示對(duì)于破裂口范圍廣，此種封堵材料組合的臨床療效如何仍難以確定。Rafinsk［3］報(bào)道用明膠海綿、纖維蛋白膠等填塞漏氣肺段或亞段支氣管，療效在76%左右。本組資料采用凝血酶+明膠海綿微粒懸液+凝血酶順序向目標(biāo)支氣管內(nèi)注入，取材方便，總有效率80.0%，略高于前者。筆者認(rèn)為，一是精確選擇目標(biāo)支氣管，使得局部凝血酶濃度高，而局部大劑量凝血酶能促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，從而加速破裂口愈合，二是經(jīng)過交替注入大劑量凝血酶使得明膠海綿微粒懸液與凝血酶完全接觸迅速發(fā)生凝固。回顧分析還發(fā)現(xiàn)全部有效病例在48 h以內(nèi)左右停止漏氣，平均病程4.5 d，較文獻(xiàn)［4］報(bào)道常規(guī)胸腔閉式引流治療自發(fā)性氣胸病程平均10 d明顯縮短，顯而易見本法減少住院日，降低了患者費(fèi)用。近年來有報(bào)道［5］用粘連劑如支氣管疫苗、纖維蛋白原加凝血酶等向胸腔內(nèi)注入治療的復(fù)發(fā)率為10.9%，而本組資料復(fù)發(fā)率略低為9.0%，我們認(rèn)為可能與從目標(biāo)支氣管腔內(nèi)注入藥物遠(yuǎn)比從胸腔內(nèi)注藥物致肺破裂口局部濃度要高，同時(shí)尤為重要的是與封堵液能停留在破裂口所屬支氣管時(shí)間較長有關(guān)，二者均有利于促進(jìn)上皮細(xì)胞的有絲分裂而加速肺破裂口愈合。本組13例術(shù)后發(fā)生阻塞性肺炎和肺不張各1例，發(fā)生率15.3%。這與本法畢竟不是針對(duì)肺破裂口閉合，從而易造成局部肺不張和阻塞性肺炎是密切相關(guān)的。

總之，本法優(yōu)點(diǎn)是方便簡便，肺合并癥少，適用于患者全身情況及肺功能差和高齡不適于開胸手術(shù)者，治愈率較高，復(fù)發(fā)率低，能夠明顯縮短病程，副作用輕，只要選擇好病例，是值得推廣應(yīng)用的。

參考文獻(xiàn)

［1］劉桂蕊，李世俊，方春墻，等.內(nèi)科病診斷薈萃［M］.哈爾濱：黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社，1990，63.

［2］劉又寧.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2005，723.

［3］劉昌起.呼吸疾病治療學(xué)［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2005，251.

［4］張敦熔.結(jié)核病新概念［M］.北京:中國農(nóng)業(yè)科技出版社，1995，325.

［5］張文武.急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003，859.

［6］盧 曄.胸腔內(nèi)注入凝血酶治療自發(fā)性氣胸65例［J］.右江醫(yī)學(xué)，2003，31(2):116.

(收稿日期：2008-05-22 修回日期：2008-07-29)

(編輯：梁明佩)