胸部手術后硬膜外自控鎮痛對術后肺部感染影響的研究

【摘要】 目的 探討胸部（胸壁、胸內）手術后硬膜外鎮痛的必要性和優越性。

方法 全組48例，隨機分為兩組，每組24例。A組為實驗組，B組為對照組。全部病例均選擇氣管內插管全麻加胸段硬膜外阻滯方式，A組手術結束時采用負荷劑量＋持續輸注＋病人自控模式（LCP），B組術后病人感疼痛時單次肌注哌替啶50 mg。結果 經統計學處理，術前兩組各項生命指征無顯著性差異（P＞0.05）；A組手術前后六項指征的改變無顯著性差異(P＞0.05)；B組手術前后R、V、FEV1.0、SpO2、HR的比較，差異顯著或非常顯著(P＜0.05或＜0.01)；手術前后MAP比較，無顯著差異（P＞0.05）。兩組舒適狀態及鎮痛效果比較，均有非常顯著差異（P＜0.01）；兩組術后肺部感染率相比，差異有顯著性（P＜0.05）。結論 胸部手術后病人PCEA優于臨時注射哌替啶鎮痛，能有效預防肺部感染等并發癥。

【關鍵詞】 胸部手術；硬膜外自控鎮痛；肺部感染

文章編號：1003-1383(2008)04-0383-03中圖分類號：R 655 文獻標識碼：A

Effort of postoperative controlled epidural analgesia on postoperative pneumonia 

in patients underwent thoracic surgery

YE Youguo，HUANG Yingshan，ZHEN Xuan

(Red Cross Hospital，Nanning 530012，Guangxi Zhuang Autonomous Region，China)

【Abstract】 Objective To study the necessity and superiority of postoperative controlled epidural analgesia (PCEA) in the patients underwent thoracic surgery.

Methods Fortyeight patients were divided into treatment group and control group randomly.All of them were given the combination of general and thoracic epidural anesthesia.Treatment group were adopted LCP after operation. Control group were injected muscle pethidine 50 mg when they felt painful.Results there was no significant difference between two groups on the preoperative vital signs (P＞0.05).there was no significant difference of the six vital signs before and after the operation in treatment group， while there was significant difference of R.V.FEV1.0 SpO2 HR before and after the operation in control group (P＜0.01or＜0.05). And the comfortable，analgesia effectalso had significant difference between two groups (P＜0.01).The postoperative pneumonia rate had obvious difference between the two groups（P＜0.05）.

Con

clusion The PCEA was better than temporarily injecting muscle pethidine in the patient underwent thoracic surgery.it can prevent pneumonia and some other complications effectively.

【Key words】 thoracic surgery；PCEA；pneumonia

胸部手術的創傷及術后的疼痛常影響病人的正常通氣及氣道分泌物的排泄，易出現肺部感染等并發癥。本研究主要探討胸部手術后病人硬膜外自控鎮痛（PCEA）的必要性和優越性以及對術后肺部感染并發癥的影響。

資料與方法

1.資料來源及分組 樣本為我院1999～2001年擇期胸部（胸壁、胸內）手術，排除術前合并嚴重心、肝、腎疾病，無肺部感染以及長期使用鎮痛藥的ASAⅠ～Ⅱ級病人48例；手術方式為：乳腺癌根治術/改良根治術16例；肺腫瘤切除/肺葉切除術20例；縱隔腫瘤摘除術2例，食管癌根治術8例；肺轉移性腫瘤切除術2例。用隨機數字法分為兩組，每組24例。A組為實驗組，均同意施行硬膜外自控鎮痛，其中男13例，女11例；中位年齡56.0±13.6歲；體重54.0±8.3 kg；手術時間233.2±26.0 min。B組為對照組，其中男12例，女12例；中位年齡54.8±13.9歲；體重53.0±8.4 kg；手術時間230.7±26.2 min。年齡、性別、手術種類及時間兩組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.麻醉方式及鎮痛方法 全部病例均選擇氣管內插管全麻加胸段硬膜外阻滯方式。A組手術結束時采用負荷劑量＋持續輸注＋病人自控模式（LCP），藥液配制為0.5%布比卡因40 ml＋氟哌利多5 mg＋丁丙諾啡0.225 mg＋生理鹽水至100 ml裝袋，設置負荷劑量4 ml，持續恒速2 ml/h，PCA2 ml，鎖定時間30 min，施行術后病人硬膜外自控鎮痛。B組術后病人感疼痛時單次肌注哌替啶50 mg。

3.監測項目及評定標準 監測項目有：術后鎮痛效果，術前、術后（6 h、12 h、24 h、48 h4個時點）的呼吸（R）、每分鐘靜息通氣量（V）、時間最大呼氣量1秒量（FEV1.0）、非供氧狀態下指脈氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動脈壓（MAP），數據取各次所測之均數。術后肺部感染以癥狀、體征、胸片、痰培養為診斷依據。鎮痛效果評定標準按Prince Henry法評分，間接評估靜止及咳嗽時切口的疼痛情況。0分咳嗽時無痛；1分咳嗽時輕痛；2分深呼吸時痛，安靜時無痛；3分為靜息時痛可忍；4分靜息時痛難忍。舒適狀態評分（Bruggrmann comfort scal，BCS）：0分為持續疼痛，1分為安靜時無痛，深呼吸或者咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或者咳嗽時輕微痛；3分為深呼吸時無痛；4分咳嗽時無痛。

4.統計學處理 使用SPSS 12.0軟件包統計，計量資料以均數±標準差（-±s）表示，組內手術前后變化采用配對t檢驗，組間比較用兩組t檢驗或t’檢驗(方差不齊時)。計數數據用χ2檢驗，等級資料組間比較用KruskalWallis H檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

1.生命體征改變情況 經統計學處理，術前兩組各項生命指征無顯著性差異（P＞0.05）；A組手術前后六項指征的改變t值均＜2.069，P＞0.05，無顯著性差異（n’＝23，P＝0.05時，t＝2.069）；B組手術前后比較，R、V、FEV1.0、SpO2、HR的t值分別為t1＝3.082、t2=3.813、t3=3.661、t4=2.483、t5=2.077，P＜0.01或＜0.05 (n’=23，P=0.05時，t＝2.069，P=0.01時，t=2.807)，差異顯著或非常顯著；組間整體比較各時點MAP差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.舒適狀態評分 兩組病人舒適狀態評分，A組明顯高于B組，χ2＝17.95＞6.63(n’=1)，P＜0.01，有非常顯著性差異。見表2。

3.術后鎮痛評分及肺部感染 經統計學處理，兩組鎮痛效果比較，χ2=17.83>6.63 (n’=1)，P＜0.01，有非常顯著差異；兩組術后肺部感染率相比，χ2=4.55＞3.84＜6.63，（n’=1），P＜0.05，差異有顯著性。見表3。

4.其他 A組放置胸腔引流管平均2 d，B組平均3 d。B組出現嗜睡3例，惡心1例；未見有嘔吐、皮疹、尿潴留、呼吸抑制等不良反應。

討論

開胸術后疼痛可顯著影響病人早期的呼吸、咳痰，延遲胃腸功能恢復，限制病人早期活動，并增加術后肺部感染，下肢血

栓形成及肺栓塞的風險。因此，開胸術后有效鎮痛非常重要［1］。完整的圍術期鎮痛應包括超前鎮痛和術后鎮痛，覆蓋傷害性刺激激發中樞高興奮狀態的切皮前、術中、術后整個階段。通過阻止有害刺激傳入以及所導致的外周和中樞敏感化，抑制神經元可塑性變化，從而達到有效鎮痛的目的［2］。本研究應用硬膜外阻滯加全麻的方法，使病人在圍術期的全過程脊髓及中樞均無傷害性刺激傳入（A組），而不是等待術后疼痛時才開始鎮痛（B組），這時疼痛刺激已在中樞形成了一個興奮灶，影響病人的舒適度及康復水平。 

1.術后呼吸功能改變的特點 胸部手術后有四個因素可使呼吸功能減退：①病人往往因傷口痛，不愿或不敢作深呼吸，出現呼吸淺速。本組B組患者的呼吸較術前淺快（P＜0.01）。②胸部傷口敷料包扎過緊時限制了胸廓的擴張，與傷口痛共同影響膈肌的活動。③手術創傷及吸入麻醉可抑制肺泡表面活性物質，使肺順應性降低、肺泡萎陷。④咳嗽能力的減弱使氣道內分泌物堆積容易滋養細菌，且會造成支氣管阻塞，進而引起小葉性肺不張。上述因素引起呼吸功能改變特點為潮氣量和功能性殘氣量（FRC）減少，肺活量和每分鐘通氣量下降。據報道術后肺活量減少至40％，功能殘氣量減少至60％［2］。本組B組術后分鐘靜息通氣量、時間最大呼氣1秒量較術前下降明顯（P＜0.01）。

2.術后PCEA的必要性 Gottschalk等［4］的研究表明阿片類藥與局麻藥之間存在協同作用，當兩藥配伍應用時，同時阻斷了感覺在脊髓的上行傳導通路及脊神經根痛覺致敏。本研究A組在術后疼痛未出現前為病人安裝硬膜外自控鎮痛裝置，使病人從手術室至出院時段處于一個完全無痛或極輕微不適的狀態，這種超前鎮痛可消除或減輕病人術后的應激反應對機體造成的損害［5］，病人可大膽自由呼吸，基本不影響作最大呼吸運動。能保持足夠的潮氣量和通氣量，減少肺內分流與靜脈血摻雜，充分排除CO2。舒適狀態評分A組明顯高于B組，說明圍術期鎮痛的舒適度明顯優于傳統鎮痛，并且其作用可能延續到鎮痛藥物的藥理作用之后［2］。本實驗組術前后R、V、FEV1.0基本無太大的改變（P＜0.05）。咳嗽能力的保持便于氣管及支氣管內分泌物的排泄，通暢氣道，避免支氣管阻塞；同時咳嗽也能起鼓肺的作用，促進肺的擴張，從而防止了肺泡的萎陷，減少肺內繼發性感染。本研究中A組的肺部感染率明顯低于B組（P＜0.05）。結果表明，胸部手術病人PCEA優于臨時注射哌替啶鎮痛，能有效預防肺部感染等并發癥，對促進病人早期康復有重要意義。

參考文獻

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［2］Simpson D，Curran MP，OlfieldV，et al.Ropivacaine:a review of its use in regional anaesthesia and acute pain management［J］.Drugs，2005，65:2675-2677.

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［4］Gottschalk A，Freitag M，BurmeisterMA.et al.Patient-controlled thoracic epidural infusion with ropivacaine 0.375 % provides comparable pain relief as bupivacaine 0.125% phus sufentanil after major abdominal gunecologic tumor surgery［J］.Reg Anesth Pain Med，2002，27:367-368.

［5］黃映善.疼痛治療對術后轉歸的影響［J］.廣西醫學，2001，23（3）：537-538.

(收稿日期：2008-06-11）

(編輯：潘明志 英文審校：鐘京梓)