納洛酮與佳蘇侖用于全麻術后催醒致肺水腫一例

【關鍵詞】 佳蘇侖；術后催醒；肺水腫

文章編號：1003-1383(2008)03-0377-01中圖分類號：R 614.2文獻標識碼：B

我科在2007年3月為一例全麻病人作術后催醒時出現肺水腫，經積極處理病人轉危為安，現報告如下。

病例介紹

患者，女，51歲，體重45 kg。因發現甲狀腺腫大6個月于2007年3月16日入院。入院診斷：甲狀腺腺瘤，甲亢。患者有高血壓病史10年。曾于2006年9月因“甲亢、腎上腺瘤、2型糖尿病、繼發高血壓”住院治療。CT檢查提示：雙側腎上腺內外、側支及三角區增粗，考慮雙腎上腺皮質增粗并左側腺瘤形成（8 mm×8 mm）；同年11月在外院于腔鏡下行左腎上腺腫瘤切除術，術后病理確診為“嗜咯細胞瘤”。術后患者血壓恢復正常。本次入院檢查：BP120/70 mmHg，心臟檢查未見異常，血常規正常。血清FT33.65 mmol/L，TT4196.76 nmol/L，FT418.7 pmol/L，TSH 0.01 mIu/L。甲狀腺攝131I率增高。血糖6.3 mmol/L，血電解質及肝腎功能正常。ECG：正常心電圖。甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性腫大。胸X線片：右上肺陳舊病灶。術前口服盧戈氏液、心得安、長效心痛定等藥治療。血壓控制在120~150/70~110 mmHg，HR 75~100次/分。

2007年3月23日在氣管插管全麻下為患者行甲狀腺次全切除術。入室后血壓為132/74 mmHg，HR 82次/分。依次靜注咪唑安定3 mg，依托咪酯10 mg，阿曲庫銨50 mg，芬太尼0.2 mg后快速誘導插管順利。以持續泵入異丙酚、芬太尼、吸入異氟醚，間斷靜注阿曲庫銨維持麻醉。術中血壓維持在120~150/60~90 mmHg，HR75~86次/分，SpO₂ 99%，ECG未見異常。手術經過順利。術畢前15 min停止吸入異氟醚，5 min停止泵入異丙酚。手術歷時1 h 20 min，入液量約800 ml，尿量150 ml。術后10 min患者呼吸未恢復（距最后一次用肌松藥已1 h），靜注佳蘇侖40 mg后3 min患者有吞咽，呼吸弱。再靜注納洛酮0.2 mg后約3 min患者呼吸幅度變大并出現躁動，持續約2 min后從氣管導管內涌出較多的粉紅色泡沫狀液體，血壓由148/86 mmHg升至187/100 mmHg，心率升至94次/分，聽診兩肺布滿濕性羅音，考慮出現肺水腫，即置病人頭高腳低位，同時靜注速尿20 mg，嗎啡2 mg，地塞米松10 mg，并在回路內加入50%乙醇去泡，用硝酸甘油控制性降壓，血壓125~135/80~90 mmHg，同時行間歇正壓通氣。約80 min后導管內粉紅色泡沫狀液體消失，兩肺呼吸音清晰。術后3 h 30 min患者完全清醒，有拔管征［1］，拔除氣管導管。停用硝酸甘油后血壓正常，心率平穩，送回病房。術后病理診斷：（雙側）毒性彌漫性甲狀腺腫。患者于術后第5天痊愈出院。

討論

該病人在術畢出現急性肺水腫，其原因可以從以下幾方面考慮：①患者在左腎上腺腫瘤切除術后頭暈、頭痛等癥狀消失，血壓恢復正常。故可認為由嗜咯細胞分泌過多兒茶酚胺致急性肺水腫的可能性不大。②患者術后并未出現甲亢危象常見的體溫升高、脈率明顯增快、多汗、心律失常、嘔吐腹瀉等臨床癥狀，推斷肺水腫并非是由甲亢危象所致。③佳蘇侖為非特異性呼吸興奮藥，可因其興奮腦干的血管運動區和間接通過交感腎上腺系統而使血壓升高，心率增快，心臟的后負荷急劇增加，導致肺瘀血、肺水腫。有用佳蘇侖作術后催醒引起急性肺水腫［2］，甚至對危重病人可致死亡的報道［3］。④另一可能原因是在應用納洛酮拮抗芬太尼后，由于患者痛覺恢復，產生血壓升高、心率增快等交感神經系統興奮的現象，血壓突然增高也使心臟后負荷急劇增加，從而引起肺水腫。有報道用納洛酮突然完全拮抗阿片類作用，可引起嚴重高血壓、心動過速、室性心律失常和急性肺水腫［4］。此現象的機理被認為是中樞介導的兒茶酚胺釋放，引起急性肺動脈高壓。此外，本例也可能是納洛酮和佳蘇侖共同作用引起肺水腫。故我們認為此兩藥應慎用于術后催醒，特別是不應在短時間內同時應用。

參考文獻

［1］劉俊杰，趙 俊.現代麻醉學［M］.北京:人民衛生出版社，1997，553-554.

［2］張學康，張紅艷，朱小平.多沙普侖用于麻醉催醒致急性肺水腫二例［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21(12):823.

［3］徐振東，李文革，侯開波.多沙普侖用于危重病人術后催醒致死一例［J］.臨床麻醉學雜志，2003，19(7):405.

［4］楊雪梅.納洛酮催醒致肺水腫一例［J］.四川醫學，2007，28(7):707.

（收稿日期：2007-12-13 修回日期：2008-03-25）

（編輯：梁明佩）