兒科臨床見習教學存在的問題及改革措施

【關鍵詞】 臨床見習；兒科；存在問題；教學改革

文章編號：1003-1383(2008)03-0357-02中圖分類號：G 642文獻標識碼：B

見習教學的目的是鞏固和驗證專業理論知識的同時，培養學生的臨床思維和決策能力，促進學生主動學習，以更快地實現從學生到醫生角色的轉變。我院的培養目標是培養“下得去、用得上、留得住”的高級應用型醫學人才，因此對醫學生臨床素質和能力培養缺一不可。為探求兒科臨床見習更好的教學方法，我們針對1999級臨床醫學本科兒科見習教學中存在的問題進行分析，并嘗試性地采取了一些改革措施，以實踐為重點，以培養學生基本技能為主要目標，讓學生參與臨床決策，取得一定成效，現總結如下。

1.目前兒科臨床見習課教學中存在的問題

目前臨床見習的教學模式并未改變，學生只是從校園走進醫院，從教室走進病房，并非從課堂走進社會，而是從一個課堂走進另一個課堂。見習的教學形式也是老師講解學生聽，老師操作學生看，處處以教師為中心，缺乏對學生創新能力、社會適應能力和醫療應變能力的培養；由于學生實踐機會少，影響了他們的學習積極性。而且在當前醫患關系緊張的狀況下，很多患兒及其家長拒不配合見習，甚至遭到家長非難，使得見習教學面臨的困難更顯得突出。有些學生認為自己將來不會做兒科醫生，因而輕視在兒科的學習，影響了兒科臨床教學質量；而有些學生雖然很努力，因個人能力的問題，當問及一些臨床問題諸如病人的診斷依據、治療原則時卻答不上來；有些學生則片面強調“我們今天能看到什么病例”、“能看到多少典型病例”，對查房、寫病歷和開醫囑等日常醫療工作重視不夠，結果整天無所事事，找不到自己的位置，等到學習結束時病歷仍然寫不好、醫囑開不出；一次見習課結束，學生們認為收獲不大。另外，見習考核方法不完善，沒有客觀評價見習生的見習情況，沒有起到督促學生認真見習的目的也是突出問題，并且由于各種原因，各帶教老師的要求及標準不一，有些往往為了趕時間、趕任務，流于形式，修改病歷時主觀隨意大，感情分占有一定比例。

2.見習教學改革措施

（1）教會學生先做人后行醫 學生們在接觸臨床之前，大部分時間與書本打交道，忽視了人與人的交流與溝通，進入臨床后，服務對象是人，需要與各種各樣的患兒及不同文化層次、不同社會背景的家長打交道，要盡可能獲他們的理解、信任、支持與合作，臨床見習才得以順利進行。而兒科服務的對象大多為獨生子女，一個孩子生病牽動全家幾代人的心，部分家長對患兒過分關注和愛護，不愿意配合教學，學生的動手機會更加減少。因此，在見習開始階段，教師應先教會學生先做人后行醫（問診、體檢）的道理，培養學生樹立善良、友好的心理和人道主義的情感，“關心病人比關心疾病本身更重要”，對患兒及家長做到親切、和藹、同情和耐心，防范“生、冷、硬、頂”的不良態度和“粗、疏、懶、拖”的醫療工作作風。看到病人首先給予關心與愛護，多作換位思考，將心比心，善用語言技巧，拉近醫患距離。體檢時溫柔、體貼以減輕患兒不適，天氣冷時要暖好手和聽診器后再進行體檢，注意蓋好被子等，檢查結束后向家長及患兒表示感謝，并耐心解答家長提出的有關問題。將人文關懷意識融入醫患溝通中，妥善把握醫醫關系、醫護關系、醫患關系、醫療與整個社會的關系，鍛煉學生社交能力，懂得做人的艱難與重要，培養學生以病人為中心的理念。

（2）強調學生親自客觀收集病史和體格檢查的重要性 病史采集和體格檢查是見習階段最重要的學習內容，正確、客觀、完整的病史采集是臨床醫師第一個最難掌握的基本功。臨床見習時帶教老師應安排每一組學生床邊病史采集和體格檢查的示教，包括新生兒體檢，使學生掌握完整系統的問診和正確規范的體檢技能。病史采集前，老師先用小講課強調病史采集是作出正確診斷的前提，需要動用一個人一生或至少是目前本身所擁有的全部知識與經驗，包括數理化、人文科學、心理學及其良好的醫德醫風和優秀的專業水平，即使如此，有時尚做不到盡善盡美，遺漏再所難免；強調每次問診必須花大力氣和時間去準備，并與病人及其家屬良好地接觸，盡可能提到疾病相關的方面。例如貧血病人的問診，學生必須掌握貧血總論（理論課教學也進行了相應改革，加強每一章節疾病總論的講授），常見的兒童貧血疾病譜知識，從病因、發病機理、臨床表現、并發癥、診斷要點和治療原則均做到心中有數，才能在問診時有一個清晰的思路，如從詳細詢問出生史、喂養史及相關疾病史便可推斷是否有營養性貧血的病因存在。經過大約30分鐘的培訓后，見習學生分組到病房對病人進行具體的問診，每組指定1、2名學生負責全程問診，其他學生根據情況進行補充，最后由一名學生代表進行體格檢查，如有典型體征如肺部羅音、心臟雜音等，可固定聽診器，讓其他學生輪流聽診，這一過程需時約40分鐘，帶教老師在旁邊把握情況，處理隨時出現的各種問題。某些疾病缺乏或難于使每個學生都親自體會的癥狀或體征，可用教學VCD等輔助教學設備資料補充。經過采集病史及體格檢查后，讓學生提出初步診斷并作相應的輔助檢查，而且將輔助檢查結果告知學生。

（3）組織學生進行見習病例討論 見習病例討論是對學生所采集的病人具體臨床資料進行分析，證實他們的發現，討論他們提出疾病相關問題，回答他們的提問，引導學生進行正確的臨床思維，得出一個由客觀證據支持的臨床診斷，再根據診斷提出治療方案。討論時先由教師講解病例，并指出病例中需要重視的難點和重點；然后分小組討論，討論結束后由每組推薦一名學生將小組意見在黑板上寫出該病例的病史特點，其他組的學生可以自由發言，也可以每組選一名代表作中心發言，其他的同學進行補充，提出診斷及鑒別診斷；最后由教師總結，指出各組代表發言的不足，公布正確的診斷，使學生掌握總結病史特點的方法。這樣不僅鍛煉了學生的膽量，使學生對某一具體病例有一個具體的深刻的印象和近乎實戰的臨床診療經歷，而且教師可以從中掌握學生的觀察反應能力、記憶、想象、判斷、歸納、創新、操作及臨床思維等能力。

（4）利用病歷資料組織學生進行臨床思維訓練 臨床見習時將一部分典型病例討論進行示教，內容包括常見的肺炎、貧血（主要是地中海貧血）、腹瀉、腎病綜合征、腦炎等疾病。由學生結合病歷（老師提供）上描述的病史、體檢及輔助檢查結果進行準備，要求在1至2小時內參閱大部分教科書章節，然后進行討論，使每一個學生均有機會發言，表現自我，這種模擬的診療過程，主要目的是訓練學生臨床思維能力。學生的表現如欲獲帶教老師較高的評價，必須要有足夠的膽量，發言舉止端正，演說得體，博引旁證，主張及診斷無懈可擊。要達到如此水平，必須在短時間內瀏覽大部分基礎課程與兒科專業書籍，增強對“病例摘要”的消化、分析、歸納、理順思路；有良好的記憶力，有良好的演說技巧，把掌握的各種專業與非專業的知識融會貫通，深透了解“橫”、“豎”的各種知識點。老師對每個發言的學生進行簡單評價，對學生授之以漁而不是授之以魚。

（5）培養學生臨床多看、多思考的能力 臨床可以觀察的內容包括患兒、病歷、操作，觀察病人的病情變化、癥狀與體征的變化、治療的效果等等。學生可觀察老師在處理新入院病人時如何與患兒交流、如何接待家屬、如何詢問病史及體檢、如何檢查、如何診斷和急救處理病人。觀看的過程就是學生學習過程，要多練習查體方法和病歷書寫。在完成病歷書寫時應仔細思考診斷是否成立、是否正確，找出其中的支持點和不支持點。在觀察過程中應思考老師為什么要給患兒采取這樣治療，而給那個患兒采取那樣治療?其決策依據是什么?多觀察、勤練習、善思考才能使學生在貌似簡單而繁雜的日常醫療工作中，不斷地積累屬于自己的臨床醫療知識。

（6）試行書寫見習日記方式并進行打分，客觀考察每個學生的見習收獲 見習日記綜合反映了一個學生見習過程中的素質高低，即醫德、組織紀律、科學文化及專業水平等，要求書寫的見習日記內容包括正常嬰幼兒的成長發育及一般兒科的診治：每組學生全程參加本科的日常學術活動，包括晨會、教學查房、抄寫檢查單、見習病例討論會、見習專題討論及觀看教學光碟等。由帶教老師指定適當的初診病患兒，完成病史詢問及體格檢查，并書寫病歷由帶教老師修改和講評。對于不同年齡的嬰幼兒，重點教會學生測量體重、身長、神經發育及其臨床意義等。當天見習中印象最深的病例、病史、癥狀描述或體征、感受、提問與被提問、臨床操作、對帶教老師的評價等。學生書寫的見習日記交帶教老師進行評價、打分，帶教老師可從中發現平時無法發現的學生的見解與意見。學生的考核成績以見習態度、見習日記和病歷書寫分數等綜合評定。

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3.教學改革效果

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從每次見習的課堂調查和見習日記的調查結果表明，與傳統的見習帶教效果相比，學生對老師提問的答對率、病例討論的主動發言率分別提高了20%和36%，其他如深入病房問病史的時間、提問的質量及綜合臨床思維能力等均有明顯的提高，進入臨床實習后能很快適應。學生基本上能綜合所提供病例的臨床資料進行分析，正確的診斷與鑒別診斷率、制定合理的治療計劃，模擬開出醫囑處方正確率分別為85%、78%和82%；能較好掌握兒科基本訓練項目要求的重點內容，操作較規范、熟練，細心謹慎，無菌觀念較強；能全面掌握兒科見習要求，正確聯系醫學基礎知識解釋臨床現象，匯報病歷完整、語言精練，邏輯性強，綜合臨床思維能力得到較大提高。所有的學生都寫了每一次的見習日記，內容豐富多彩、富有主見的觀點、個性特點、社會-心理-生物醫學模式的掌握情況、對見習帶教的評價和要求都全部反映到見習日記中，平均得分為84分，這對量化學生綜合素質，有一定的參考價值。

總之，通過上述綜合強化實踐環節的見習教學改革，讓學生參與到真實或模擬的臨床診療決策當中，具有相當好的教學效果，也能激發學生的學習熱情。值得進一步的探索、推廣和應用。

參考文獻

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(收稿日期：2008-05-04 修回日期：2008-06-11)

(編輯：潘明志)