ＩＣＵ經鼻氣管插管術氣道管理現狀

【關鍵詞】 氣管插管；氣道管理；經鼻插管

文章編號：1003-1383(2008)03-0344-03中圖分類號：R 473.6文獻標識碼：A

ICU患者因治療需要早期建立人工氣道，保證氣道的通暢是搶救和復蘇成功的重要環節，為了爭分奪秒贏得搶救的黃金時機，氣管插管則是實現這一保證的重要措施［1］。直接喉鏡經口插管操作方便及時，但由于創傷性大，清醒病人難于接受，護理困難，留置時間短，且易脫落等缺點，而經鼻氣管插管則可避免上述不足。現將ICU經鼻氣管插管氣道管理現狀綜述如下。

一、氣管插管位置的管理

氣管插管通常在緊急情況下由醫生插入，護士應經常檢查并確定氣管插管是否在位。導管插入深度應適宜，過淺容易脫出，過深則頂在氣管隆突而影響通氣，甚至插入一側支氣管(往往進入右支氣管)。氣管插管置入深度為氣管導管末端過聲門，一般成人4 cm，小兒2 cm［2］。也有報道認為［3］氣管插管的開口位置應在氣管隆突上1～3 cm。程焰寧［4］報道成人鼻插管深度可在22～26 cm，導管長度還可按耳屏到鼻孔的2倍計算。還可床邊Ｘ線攝片以幫助確定位置，但因條件的限制，不可能每個搶救患者都可床邊Ｘ線攝片定位。筆者根據臨床經驗認為氣管導管插入后，聽診兩肺呼吸音對稱，觀察雙則胸廓起伏一致，說明插管的深度是合適的。護士應測量氣管插管外露的長度，用記號筆標明刻度并妥善固定，每班交接，定時檢查。氣管插管固定的方法有寸帶固定法、膠布固定法［5］、四頭帶固定法［6］ 、吊帶式固法［7］等。膠布固定法容易被分泌物污染，導管容易移動脫出；臨床上常用寸帶固定法，寸帶以死結固定在鼻導管處，兩頭末端繞頭圍一圈，活結固定在耳后，能隨時調整松緊度，松緊度以不壓迫皮膚血供為好，太松不能起到固定作用，太緊病人不舒適。四頭帶固定法、吊帶式固法也有利弊，臨床不作為首選。另外，翻身時一定要注意氣管導管、呼吸機管道的位置，防止過度牽拉導致導管脫出；躁動患者及時應用鎮靜劑并用約束帶固定手腳，避免氣管導管隨運動而損傷氣管和鼻腔黏膜。

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二、氣道溫濕化管理

1.非機械通氣病人的氣道濕化方法 氣道的充分濕化對氣管黏膜具有保護作用，正常情況下纖毛運動活躍，能有效地排出下呼吸道的一些分泌物，吸入氣體通過鼻腔、口腔、咽喉，由于上呼吸道黏膜的水分蒸發使氣體得到濕化。而人工氣道的建立，失去了氣道的屏障加溫濕化作用，使黏膜干燥，氣道大量水分喪失， 分泌物干結，易形成痰栓阻塞氣道。因此，建立人工氣道的病人在臨床護理上要求必須充分濕化氣道，才能避免痰液黏稠痰栓形成，以保證通氣順暢。濕化時可采用氣管內滴注、超聲霧化吸入、人工鼻濕化等方法［8］，

不同的濕化方法各有其優缺點。護士只有了解這些方法的優缺點并選擇性地應用于病人，才能收到好的效果。①氣管內滴注濕化法：將濕化液從氣管的導管口沿導管內壁滴入。

臨床上可采用間歇滴注濕化和持續滴注濕化兩種方法［9］：間歇滴注濕化是將濕化液用注射器滴入3～5 ml/次，嬰幼兒1 ml/次，1次/2 h［10］。而持續滴注濕化則將濕化液以靜脈輸液的方法排氣后，剪掉針頭，將頭皮針軟管插入氣管導管內5 cm，以0.2～0.4 ml/min的速度滴入，注入量應＞200 ml/d［9］。也有人提倡用微泵控制滴入，速度為8～15 ml/h。持續滴注濕化的效果優于間歇滴注濕化，它能使氣道24 h保持濕潤，用微泵控制滴速效果更好，滴入量更均勻。②霧化吸入濕化：利用霧化器進行霧化吸入也是氣道濕化的一個有效措施， 臨床上多根據病情，痰培養及藥敏試驗結果，用生理鹽水加入相應藥物進行霧化。即通過霧化器(高速氣流或超聲波) 將藥液或濕化液激發為微粒或霧粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達到濕化氣道的目的。與加溫濕化相比，霧化產生的霧粒不同于水蒸汽，水蒸汽受溫度的限制，而霧粒則與溫度無關，霧粒越多，密度越大。臨床上提倡用小霧量，短時間，間歇霧化法，即每2～3 h 霧化1次，每次時間為10～15 min［11］可以達到濕化的效果。③人工鼻濕化法：吸濕性冷凝濕化器(HCH)俗稱人工鼻，它模擬人體解剖濕化系統機制，循環呼出氣的熱度和水分(呼出氣溫度通常大于35℃，濕度可達100%)，即吸收人體呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時釋放。近年來，其以高效的溫濕化作用在歐美國家得到廣泛應用，代替傳統的濕化系統具有很大的優勢［12］，但臨床應注意， HCH 不適用于不能耐受呼吸通路中增加少量阻力或死腔者及需吸入高濕度氣體或者痰多的病人［13］。

2.機械通氣病人的氣道濕化方法 人工氣道機械通氣的患者氣道不能充分濕化，呼吸道黏膜干燥可導致呼吸道機械性改變，降低呼吸道彈性，嚴重者可以造成肺不張及增加呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生率，因此，保持呼吸道充分濕化非常重要。使用機械通氣病人可以選用滴注濕化法和人工鼻濕化法。因不是所有的呼吸機都有霧化吸入功能，使得機械通氣病人進行霧化濕化法的應用受到限制。李文濤等［14］提出，機械通氣病人有4 種濕化方法:①氣管滴入濕化氣道(每小時氣管內滴入無菌生理鹽水5 ml)；②恒溫濕化器(溫度35 ℃，濕化液為無菌蒸餾水) 濕化；③恒溫濕化器配合氣管內滴入(溫度35 ℃，滴入無菌生理鹽水，2 ml/h) 濕化； ④恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動力霧化吸入無菌生理鹽水(每日3 次，每次15 min) 濕化氣道。但藍惠蘭等［15］研究結果表明，在機械通氣過程中通過氣管內滴注生理鹽水進行濕化吸痰，可導致暫時的血氧飽和度下降、血壓升高以及發生刺激性咳嗽，增加VAP 感染機會，不宜常規采用。而恒溫濕化器配合間斷以壓縮氣源為動力霧化吸入無菌生理鹽水濕化氣道，氣道分泌物的量適中，且呼吸機相關性肺炎的感染率相對低，氣道濕化充足，分泌物引流通暢，是使用呼吸機時最佳氣道濕化方法。

三、清除呼吸道分泌物

1.掌握吸痰時機 在臨床實踐中發現，過多地反復抽吸會刺激呼吸道黏膜，使分泌物增多。同時也增加VAP的發生率，增加病人痛苦。選擇正確的時機可以減少不必要的吸痰，減輕黏膜損傷及患者痛苦，減少吸痰導致的低氧血癥，減輕護理工作量。高巖等［16］認為應根據呼吸機氣道壓升高，血氧飽和度降低，氣道霧化-肺部物理治療后等情況進行吸痰，也有人認為應根據病人咳嗽有痰、吸引不暢、聽診有啰音、呼吸機壓力升高、血氧分壓及血氧飽和度下降等再進行吸引［17］，應用血氧飽和度監測，既可以做到及時吸痰，又能減少不必要的吸痰。繆爭［18］報道，適時吸痰應根據聽診為依據，在聞及痰鳴音和確定痰液位置前提下對氣管內痰液及時吸出，深部痰液采用翻身、拍背、霧化促進痰液排入大氣道后再吸，以減少對支氣管黏膜的損傷。黃伊明［19］報道，吸痰包括如下指征:①聽診時聞及痰鳴音或噪音樣呼吸時吸痰，呼吸道分泌物達到一定程度時可在患者床旁或肺部聽到痰鳴音，提示需要吸痰;②翻身時適時吸痰;③根據SPO₂ 監測適時吸痰;④根據呼吸機壓力報警適時吸痰;⑤根據咳嗽癥狀適時吸痰;⑥氣囊放氣減壓前吸痰。

2.掌握吸痰的技巧 氣管插管后采用非定時吸痰技術，根據吸痰指征進行吸痰，選擇粗細合適(氣管套管內徑的1/2)、質地適宜的吸痰管。吸痰時將吸痰管徐徐插入氣管套管內，達到一定深度時向上提取，緩慢轉動吸引，每次吸痰時間不超過15 s，反復吸引不超過2 次。提倡一次性吸引，吸引管進入氣管的次數以不超過3次為好，否則不能保持正常的血氧飽和度，若痰不能一次吸凈者，可給予吸氧，待血氧飽和度回升后再吸痰［20］。王蓓等［21］提倡淺表吸痰，吸痰管插入深度以不超過氣管導管和接頭總長度1 cm為限。楊雅麗［22］觀察了兩種吸痰方法，一是邊吸引邊轉動吸引導管向內插，達到一定深度后撤出;二是先插入一定深度后邊吸引邊轉動回撤，前者一次吸凈率達80%，后者只有50%。國外在20世紀80年代開始使用密閉式氣管內吸引，Cereda等［23］觀察密閉式氣管內吸引，發現動脈血氧飽和度變化較小，而開放式氣管內吸引則動脈血氧飽和度明顯下降，且肺容量較密閉式明顯降低。國外研究發現，每次開放式吸痰時及之后均可引起氧合及肺積顯著下降，導致低氧血癥，其主要原因是肺泡萎陷，開放式吸痰后給予肺膨脹可以安全有效地改善開放式吸痰后的低氧血癥，可以用于部分ARDS病人，但需要在使用前保證病人的容量狀態穩定，以免在實施肺膨脹過程中出現血壓下降。目前國外采用密閉式氣管內吸引較開放式吸引更為普遍。對于一些較硬并與氣道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂，纖維支氣管鏡成為唯一的、有效的清除工具［24］。吸痰前后必須給予高濃度的氧氣，研究表明，吸痰前后若不給病人高于原來使用的氧氣濃度，氣管內吸痰將導致低氧血癥， 已在健康人群和肺功能障礙的病人得以證實。吸痰時應注意監測心率、血壓和血氧飽和度，如病人出現心動過緩、期前收縮、血壓下降等應停止操作，給予吸氧或連接呼吸機輔助呼吸，同時鼓勵和指導清醒病人自行咳痰，以減輕反復吸痰引起的不適和并發癥。每次吸引后，應進行肺部聽診，評價吸痰效果。

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四、基礎護理

由于鼻腔黏膜血管豐富，插管時極易損傷出血，因此插管后應注意觀察患者有無鼻出血。有上述癥狀者，應清除其緊張心理，可每日清潔鼻腔后在鼻腔內滴1%麻黃素收縮血管，減輕鼻道的充血水腫，也可用紅霉素眼藥膏或液體石蠟油2～3 次/ 天，涂抹在鼻腔前庭增加潤滑作用，防止鼻腔分泌物干結引起出血、感染、疼痛。經鼻氣管插管時間長時可引起鼻腔黏膜、上、下唇及鼻唇溝受壓發紅、破損，可定時將導管移向鼻孔的另一側，減輕導管對局部鼻腔黏膜等受壓部位的壓迫。置管后部分病人出現咽后壁疼痛， 可滴入適量利多卡因或用西瓜霜噴霧劑噴喉， 必要時用地塞米松+慶大霉素霧化吸入，3～5 d 均可緩解。經鼻插管的病人，能經口進流食、半流食；意識不清或精神較差的病人常由靜脈及胃管補充營養， 2～4 h予高熱量高蛋白質飲食1次，鼻飼之前要注意抬高床頭30～45度，且氣囊充氣，防止返流引起吸入性肺炎的發生，進食后漱口或口腔護理。與經口插管相比，經鼻插管的口腔護理更簡單易操作，對氣管插管的固定無影響，而且口腔護理做得更徹底。臨床常用生理鹽水行口腔護理，也有用0.02 %呋喃西林液、0.5%碘伏、朵貝爾氏液、2%碳酸氫鈉溶液、2%硼酸溶液等沖洗口腔，應根據口腔pH 值的不同選擇［25］。如有口腔化膿或出血，用1.5%過氧化氫溶液沖洗，0.05%～0.1%的氧己定溶液可作口腔防腐劑使用［26］。經鼻氣管插管留置時間傳統觀點認為不超過72 h［27］，也有報道，經鼻氣管插管留置245天的病例［28］。一般認為可放置1個月或2個月，超過2個月后應改行氣管切開。拔管前準備好氣管插管一切用物及搶救設備，同時做好病人心理護理，充分吸凈氣管內及咽部分泌物，將氣囊放氣后再次吸出氣管內及口腔分泌物，囑病人放松，快速向后、向下拔出氣管導管。拔管之后立即吸氧，鼓勵病人咳痰，安靜休息并密切觀察患者呼吸、吞咽、發音等有無異常。拔管后4～6小時指導病人進食，進食時取頭前傾坐位，注意有無會厭、喉痙攣、聲音嘶啞、鼻出血等并發癥，必要時可進行霧化吸入，保持呼吸道通暢。

總之，充分氣道濕化、適時吸痰和做好基礎護理是保持經鼻氣管插管術呼吸道通暢，防止肺部感染的關鍵。ICU的護理人員應做好各項護理工作，避免或減少并發癥，使經鼻氣管插管護理工作日臻完善。

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(收稿日期：2008-05-17 修回日期：2008-06-05)

(編輯：潘明志)