米非司酮聯合中藥治療異位妊娠療效觀察

【關鍵詞】 米非司酮;異位妊娠;中藥活血祛瘀

文章編號：1003-1383(2008)03-0336-03中圖分類號：R 714.22 文獻標識碼：B

異位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是一種婦科常見病，近年來發病率日趨上升，隨著各種診斷技術的發展，早期診斷率不斷提高，保守治療日益得到重視。筆者應用米非司酮聯合中藥治療異位妊娠，取得滿意療效，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料 2000年9月至2006年9月，經婦檢、尿和血HCG及B超檢查確診為EP者，自愿要求藥物保守治療共156例，均符合保守治療適應證［1］:①無藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠為未破裂或流產；③輸卵管包塊直徑≤4 cm;④血HCG＜2000 U/L；⑤無明顯內出血。156例中

停經60天以上者15例，59～45天者42例，44～40天者68例，＜39天31例，初孕者47例，孕2～4次者109例，有人流史或藥流史者94例，B超提示一側附件包塊者143例，部分伴子宮直腸窩有積液，治療前尿HCG陽性者146例，156例患者血HCG均大于100 U/L，100～1000 U/L13例，1001～2000 U/L75例，2001～3000 U/L45例，血HCG＞3000 U/L23例（其中9例血HCG＞5000 U/L，2例血HCG甚至高達11000～14000 U/L，1例B超異位妊娠包塊內見胎心搏動），對血HCG水平異常增高患者，入院治療方法擬為手術治療，但因患者強烈要求藥物保守治療，且病情穩定，故予嚴密觀察，做好隨時手術情況下給予保守治療。

2.方法 米非司酮25 mg/片，第1、2天早、晚各空腹服150 mg，總量600 mg，第3天觀察1天，如無異常，第4天起加服中藥，每天1劑，基本方劑為：丹參15 g、赤芍10 g、沒藥10 g、桃仁10 g、乳香10 g、三棱10 g、莪術10 g，再隨癥加減厚樸9 g、黨參10 g、北芪15 g等。服藥期間，同時加用抗生素治療合并的感染。

3.觀察指標 所有患者用藥前后均檢查血尿常規、凝血四項、肝腎功能，服藥期間嚴密觀察生命體征、腹痛、陰道流血及用藥后副反應，每5～7天復查1次B超及血HCG值，直至其下降至正常。

4.療效評定標準 成功：①血HCG值下降至正常（＜100 U/L）；②B超提示包塊縮小或消失。失敗：①保守治療過程中出現異位妊娠破裂，活動性內出血而改行急診手術者；②血HCG值持續不降或上升，包塊不縮小或增大，改予其他方法治療者。

結果

142例患者服用米非司酮2天后，再聯合口服中藥8～26劑，治療成功，成功率91.03％，其中住院天數最短者為11天，最長者為29天，平均17±0.3天，治療期間無明顯藥物副反應。失敗14例，其中7例為服藥過程中出現腹痛、活動性內出血征象，改急診手術治療，2例為治療期間病情平穩，患者要求改行手術治療，5例為保守治療過程中血HCG值持續上升，立即加予肌注MTX（按50 mg/m2）1次后愈，在本臨床觀察中筆者均認為失敗，共占8.97％。囑所有患者（包括改行手術患者）于1個月月經干凈后3～7天行輸卵管通液術了解輸卵管復通情況，有128例患者1個月月經干凈后3～7天行輸卵管通液術共195人次，1個月后輸卵管復通率為98例（60.93%），余30例患者于2個月及3個月月經干凈后再次行輸卵管通液術，其中有13例（13/30）2個月月經干凈后經2～3次輸卵管通液術后復通，9例（9/17）2個月月經干凈后經2～3次輸卵管通液術后復通，有8例不通，共失訪14例。

討論

1.文獻報道［2］發生輸卵管妊娠后，10％患者會再次輸卵管妊娠，50％～60％的病人繼發不孕。故臨床上對有生育要求的婦女，提高其EP愈后輸卵管復通率，降低愈后粘連，能減少繼發不孕或重復EP的發生，較好地保護婦女的生殖健康。

我國采用中藥治療EP已取得很好的成績，中藥治療EP有許多優點，可改善血液循環，提高腹膜通透性和血液纖溶活性，有利于血腫與妊娠產物的吸收，可免除手術創傷，保留患者輸卵管，還可以治療EP并存的炎癥及粘連，從而恢復輸卵管的功能［3］。中藥配方中的丹參、赤芍、沒藥、桃紅、乳香、三棱、莪術能產生殺胚及活血化瘀、調動吞噬細胞吞噬功能的作用。但中藥治療EP存在殺胚作用欠佳，胎盤絨毛不能迅速變性壞死，易致內出血的缺點。

以往的藥物治療EP除了中藥外，西藥的治療多采用MTX，療效得到了臨床的肯定，其治療機制是抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術。但有較大的毒性反應，MTX的副反應直接和該藥的作用機制有關，由于其主要作用于快速分裂的細胞，因此可出現骨髓抑制和胃腸道的中毒反應癥狀，如：惡心、嘔吐、反流性胃炎、腹瀉、痙攣性腹痛等，部分患者難以接受。長期應用MTX可發生肝腎的副反應，但在治療EP的短期治療中未見報道類似的副反應。梅頡等報道［4］保守治療的患者有25.5%發生副反應，主要以惡心、嘔吐、口腔潰瘍、腹瀉為臨床表現，其中部分患者出現輕度骨髓抑制、嗆咳等癥狀。臨床上急切需求有類似的替代藥物。

2.米非司酮是一種強效的抗孕激素受體，具有甾體結構，在分子水平上與內源性孕酮競爭結合受體，產生較強的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，釋放內源性前列腺素，促使LH下降，黃體萎縮，從而使依賴黃體發育的胚囊壞死、吸收［5］。米非司酮的殺胚作用已經臨床驗證，廣泛應用于各期流產中。近年來，應用于治療EP的報道亦多見發表。筆者大劑量的沖擊給藥，可使米非司酮的血藥濃度迅速達到治療高峰，而后分次給藥以維持有效的血藥濃度，可充分持久地作用于異位妊娠病灶，競爭孕酮受體。但由于個體吸收米非司酮的差異性，常規的總劑量600 mg不一定能完全殺死胚囊，有可能使絨毛繼續存活，演變為不全流產，反復出血形成輸卵管血腫；輸卵管積血可導致輸卵管過度擴張，薄弱的輸卵管壁隨時可破裂，致使患者失血而休克。而且，米非司酮殺死胚囊后，妊娠產物的吸收，在一定程度上影響了輸卵管解剖及功能的恢復，亦容易出現重復EP的發生。因此，藥物治療成功并不意味著輸卵管一定通暢。Korel［6］等在一項多中心臨床研究中證實，當對側輸卵管正常時，EP經治療后的再次宮內妊娠成功率與手術方式、MTX的給藥方式無明顯關系，輸卵管粘連是影響再次宮內妊娠的重要因素，其粘連程度可能與治療后的時間間隔有關。

米非司酮聯合中藥治療EP，二者互為補充，能充分發揮各自的優勢。米非司酮能在短時間內殺胚，阻止病情發展，中藥可在較短時間內清除輸卵管內的積血塊及變性壞死的胚胎組織，有利于輸卵管再通。二者聯合應用可提高EP保守治療成功率，本臨床觀察筆者應用中西藥聯合治療EP成功率較張國華［7］單純使用米非司酮治療EP成功率71.4％高。

3.本組觀察還發現，停經天數越長，服藥前血HCG越高的病例，保守治療效果越差，提示胚囊越大，體內血HCG水平越高，相應的孕酮水平越高，藥物不能使絨毛迅速完全死亡。7例改行急診手術患者有1例血HCG值為1674 U/L，3例血HCG值為3000～4000 U/L，3例血HCG值為5000 U/L，因此，嚴格篩選EP保守治療病例，治療過程嚴密觀察至關重要，對于血HCG值＜2000 U/L的病例，治療過程仍有破裂、急診手術的可能。本組9例手術患者（包括7例急診手術，2例中途放棄保守治療改行手術患者），術中發現6例為流產未破裂型，清除胚胎絨毛組織后，于種植部位局部注射MTX 50～100 mg，既能抑制殘留的滋養細胞生長，破壞絨毛，又使全身反應小，有利于提高手術成功率，在一定程度上可避免持續性異位妊娠的發生。5例患者保守治療過程中血HCG值持續上升＞5000 U/L，立即加予MTX肌注后繼續觀察4～7天，血HCG值逐漸下降至正常，說明在治療過程中一旦觀察發現血HCG值不降反而上升，不應繼續等待觀察，應立即加用其他方法殺死胚胎絨毛組織，以免貽誤時機。但張文君［8］應用米非司酮聯合中藥口服治療EP臨床觀察中，用藥第3天66.7%患者的血HCG呈上升狀態，1周時仍上升者占25%，而此時78.8%的患者附件包塊增大，26.9%的患者新探及子宮直腸陷凹積液或原有積液增多，61.1%的患者出現下腹疼痛或原有疼痛加重，均未行手術治療，究其原因，張文君認為：包塊增大、子宮直腸陷凹積液增多或腹痛加重可能是藥物起作用后致使滋養細胞壞死、溶解并與輸卵管壁剝離，輸卵管妊娠物或血液流入腹腔刺激腹膜以及輸卵管痙攣收縮所致。在其臨床觀察中，剖腹探查的7例患者顯示5例為流產未破裂型，僅2例真正需手術治療，與筆者觀察的相符。對此正確分析B超和血HCG檢測結果以及患者治療后的反應，準確把握剖腹探查手術指征，是減少不必要的手術，提高保守治療成功率的關鍵。

4.米非司酮聯合中藥治療EP時，最重要的預后因素莫過于血HCG［9］，此外尚有孕酮水平的下降和超聲波檢查。臨床證實，血HCG水平越高，保守治療成功的可能性越小。目前有部分學者［10］開始研究應用B超檢測子宮內膜厚度做為EP保守治療的預后價值，但尚未在臨床大范圍應用，臨床上仍以檢測血HCG水平來判斷藥物保守治療EP的成功率。對停經天數長，血HCG值水平高的EP患者，原則上以手術治療為主，可采取腹腔鏡微創治療，但在一些基層醫院，目前尚未能有條件開展，而且治療費用相對較高，部分患者不能承受。筆者對部分停經天數長（＞60天），血HCG值高（＞2000 U/L），仍有保守治療愿望的EP患者給予米非司酮聯合中藥治療，取得了一定成效，可在臨床使用。但對此類患者應做好隨時手術的準備，并需把治療風險詳細告知患者及家屬。

EP治療后的患者及時了解輸卵管的通暢性和解剖功能的恢復至關重要，對恢復婦女的生育功能及避免重復性EP有重要意義。EP治療后的患者，尤其是藥物保守治療后的患者，由于米非司酮殺死胚囊后，妊娠產物殘留于輸卵管，緩慢的吸收，在一定程度上影響了輸卵管解剖及功能的恢復，亦容易出現重復EP的發生。因此，藥物治療成功并不意味著輸卵管一定通暢，及早行輸卵管通液術能疏通輸卵管。筆者認為，治療EP的中藥方劑含有活血祛瘀的功效，即使治療EP血HCG水平下降至正常，仍能繼續口服治療疏通輸卵管，提高藥物保守治療后的輸卵管率，減少重復EP的發生。

參考文獻

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(收稿日期：2008-02-15 修回日期：2008-05-19)

(編輯：潘明志)