經皮內鏡下胃造口在晚期結直腸癌腸梗阻的臨床應用

【關鍵詞】 經皮內鏡下胃造口；結直腸癌；腸梗阻

文章編號：1003-1383(2008)03-0320-02中圖分類號：R 574.2；R735.3 文獻標識碼：B

在晚期癌癥患者中，尤其是腹部或盆腔腫瘤的患者，腸梗阻是常見的并發癥，主要依賴非手術的姑息性支持治療。頑固性惡心、嘔吐是其臨床主要癥狀之一，大多病人需長期使用鼻胃管減壓，嚴重影響病人的生活質量。經皮內鏡下胃造口（PEG），優點是操作簡便、安全、有效、并發癥少、護理方便。 作為長期腸內營養支持的途徑應用，其引流效果好，也適用于姑息性胃腸減壓治療。本文研究PEG在46例晚期結直腸癌腸梗阻病人姑息支持治療的應用，重點觀察其作為胃腸減壓途徑的安全及有效性，以及對晚期結直腸癌腸梗阻病人生活質量的影響。

資料與方法

1.一般資料 本組男32例，女14例，年齡35～82歲，平均62.8歲，60歲以上33例。梗阻時間10～72 h，超過24 h者31例（67.4%），陣發性腹痛33例（71.7%），腹脹35例（76.1%），惡心嘔吐28例（60.9%），腹部包塊7例（15.2%），直腸腫塊1例（2.2%），血便3例（6.5%），停止排便排氣13例（28.3%），腸鳴音減弱或消失18例（39.1%）。46例中22例（47.8%）表現有明顯的腸麻痹及中毒癥狀，水電解質紊亂及酸中毒。術前均行正位腹部拍片，均示不同程度的結腸梗阻表現，鋇灌腸及纖維結腸鏡診斷22例，CT診斷11例，B超診斷13例。其中回盲部癌5例，升結腸癌8例，橫結腸癌5例，降結腸癌8例，乙狀結腸癌15例，直腸癌5例。均為腫瘤轉移或復發性引起的晚期結直腸癌腸梗阻，已無手術指征。入院后主要通過禁食、鼻胃管減壓、鎮痛、止吐、抑制胃腸分泌、靜脈輸液或腸外營養支持等姑息支持治療。

2.方法 PEG采用拖出法。術前給予鎮靜及止痛，拔除鼻胃管，首先以胃鏡觀察食管與胃有無病變，注氣使胃膨脹，然后操縱胃鏡將胃前壁頂向腹壁，光源反映在前腹璧。另一助手進行上腹部皮膚消毒，見左上腹光點最亮處，用手指輕壓辨明胃腔部位，相應處在局麻下切開皮膚0.5～1.0 cm左右，由此穿刺針進入胃腔，退出針芯，于外套管內插入導線。通過內鏡活檢鉗抓住導線，內鏡及活檢鉗抓住導線一同退出口腔外。PEG管與導線相固定，牽拉腹部皮膚切口外的導線，使得PEG管經口腔進入胃內，并從腹壁穿刺處拉出胃腔；拉緊PEG管使內端固定片將胃壁與腹壁緊貼以防出血，然后用皮膚盤固定PEG于腹壁。再次進入胃鏡觀察PEG管在胃內的位置是否恰當，有無穿刺處出血，退出胃鏡。連接PEG管外部接頭，接上引流袋引流胃液，術畢。

結果

1.PEG的技術及并發癥 PEG技術操作成功率為93.47%（43/46），平均操作時間16±3.8 min。3例病人因腹部嚴重粘連和殘胃過小，穿刺未成功。術后PEG管平均使用時間3.8±2.3個月（18 d至13.2個月）。切口局部感染率為10.87%（5/46），經局部換藥處理治愈，無出血、瘺、窒息等嚴重并發癥發生。

2.PEG的引流效果 完全擺脫鼻胃管后，經PEG管引流胃腸液約150～1300 ml/d，惡心、嘔吐癥狀緩解或完全消失。術后病人可以少量飲水及進食少量流質飲食。病人及家屬均感到滿意，生活質量明顯提高。

討論

結直腸癌并腸梗阻是常見的急腹癥之一，文獻報道［1］，結直腸癌引起的腸梗阻占8%～23%，其中以左半結直腸癌的梗阻最為多見，約占2/3，晚期結直腸梗阻由于手術治療效果不好，術后死亡率高［2］。因此其治療原則主要是通過非手術治療，依靠姑息支持治療手段，減少腫瘤病人的痛苦，提高生活質量［3］。

影響結直腸梗阻病人生活質量的一個主要不良癥狀是惡心、嘔吐，常規治療一般通過給予止吐藥物，并且須長期插入鼻胃管進行胃腸減壓。但是長期使用鼻胃管減壓存在不少的缺點，易引起鼻咽部潰瘍、糜爛及肺部感染等并發癥，并且由于鼻胃管直徑有限，引流時間過長后常發生堵塞，使用效果欠佳，仍經常再發生惡心、嘔吐，甚至因胃腸減壓效果不佳而發生胃黏膜病變，引起上消化道出血。長期使用鼻胃管將進一步加重晚期結直腸梗阻病人的不適，惡化生活質量，應盡量避免使用。因此，創傷小、并發癥少的PEG方法，已被廣泛地應用于晚期結直腸癌腸梗阻病人的姑息治療中，有利于減壓引流胃腸液［4］。PEG其優點是操作簡便、安全、有效、并發癥少。PEG管徑較鼻胃管粗，可以通暢引流胃腸液，因此可以更有效地控制或緩解惡心、嘔吐癥狀。另外，PEG管可以蓋在衣服下，去除鼻胃管后，也有利于美化外觀。同時，有些利用PEG進行減壓引流的病人，甚至可以短時間夾管，少量飲水或進食少許流質，通過胃部可以少量吸收，不會引起嘔吐。由此可見，PEG應用于晚期結直腸梗阻病人中進行長期胃腸減壓治療，可以顯著地改善腫瘤病人的生活質量。

不少研究報道PEG的禁忌證主要包括兩方面，一是操作相關的禁忌證，如胃與腹壁間有結腸或肝、脾等阻隔，影響經皮穿刺的安全性；二是瘺道形成相關的禁忌證，如嚴重的低白蛋白血癥影響腹壁竇道的形成。本組病例PEG操作成功率高達93.47%，無嚴重并發癥，輕微并發癥發生僅為10.87%，結果顯示PEG可以作為姑息性胃腸減壓的重要措施應用于臨床。

參考文獻

［1］覃 文，曾凡志.老年人結、直腸癌性梗阻診斷與治療［J］.醫師進修雜志，2004，27（8）：44-47.

［2］陳晉湘，陳子華，陳志康.大腸癌并發腸梗阻的外科治療［J］.中國普通外科雜志，2003，12（7）：520-522.

［3］江志偉.晚期癌癥患者腸梗阻的臨床處理［J］.實用臨床醫藥雜志，2003，7（4）:314-316.

［4］Pothuri B，Montemarano M，GerardiM，et al.Percutaneous endoscopic gastrosomy tube placement in Patients with m alignant bowel obstruction due to ovarian Carcinoma［J］.Gynecol oncol，2005，96(2):330-334.

(收稿日期：2008-02-13 修回日期：2008-05-23)

(編輯：潘明志)