羅哌卡因用于下肢神經阻滯的臨床研究

【摘要】 目的 觀察不同濃度羅哌卡因用于外周神經刺激器（PNS）引導腰叢-坐骨神經阻滯的效果，尋找較低的有效濃度，降低局麻藥中毒的可能性。

方法 90例擬行單側下肢手術的患者隨機分成三組，每組30例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組均采用PNS引導行腰叢-坐骨神經阻滯，羅哌卡因濃度分別為0.25%、0.375%、0.5%；容量均為55 ml，其中腰叢阻滯30 ml，坐骨神經阻滯25 ml。結果 三組神經阻滯起效時間依次是37.1±7.2 min、25.4±4.6 min、19.3±5.5 min（P＜0.05）。Ⅱ組對閉孔神經和股外側皮神經的阻滯率明顯高于Ⅰ組（P＜0.05）；Ⅱ組阻滯成功率明顯高于Ⅰ組（P＜0.05）。Ⅱ、Ⅲ組各項指標則無明顯差異。結論 0.375%的羅哌卡因用于PNS引導腰叢-坐骨神經阻滯時阻滯完善，同時減少局麻藥物用量。

【關鍵詞】 羅哌卡因；腰叢-坐骨神經阻滯；外周神經刺激器

文章編號：1003-1383(2008)03-0291-02中圖分類號：R 614.4文獻標識碼：A

腰肌間隙麻醉加坐骨神經阻滯可取得下肢單側肢體的完全麻醉，同時避免了椎管穿刺，對循環影響輕微，適用于單側下肢的手術、尤其適用于椎管內麻醉禁忌或合并嚴重系統性疾病的患者。外周神經刺激器（PNS）的問世使這一方法更為簡便，成功率大大提高。但由于腰叢-坐骨神經阻滯所需局麻藥用量較大，有潛在局麻藥中毒的風險。本研究觀察低濃度羅哌卡因的阻滯效果，旨在尋找較低的有效阻滯濃度，降低局麻藥中毒的可能性。

資料與方法

1.一般資料 選擇我院2006年5月～2007年12月間ASAⅠ～Ⅱ級擇期單側下肢手術患者90例，年齡16～58歲，體重52～65 kg，身高155～172 cm；手術部位在大腿中下1/3以下；患者既往無骨盆外傷史，無下肢神經損傷病史。90例隨機分成0.25%羅哌卡因組（Ⅰ組），0.375%羅哌卡因組（Ⅱ組），0.5%羅哌卡因組（Ⅲ組），每組30例。三組患者一般資料比較無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

2.麻醉方法 三組病人術前30 min均給予魯米鈉0.1 mg；入室后常規監測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，開放靜脈通路給予6%賀斯10 ml#8226;kg-1#8226;h-1；神經阻滯前給予咪唑安定0.02 mg#8226;kg-1、芬太尼2 μg#8226;kg-1。先行腰叢神經阻滯：患者屈膝收腹側臥，把要阻滯的腿放在上面，第三腰椎的棘突向阻滯側旁開5 cm即為穿刺點；三組均用德國貝朗公司STIMUPLEX-DIG神經刺激器和長100 mm電刺激針，以矢狀方向進針，碰到第3腰椎橫突的骨面時，針尖朝著尾側避開橫突；電流達到0.3 mA時股四頭肌仍出現顫搐即可注入3 ml羅哌卡因，3分鐘后如果未觀察到不良反應，則再注入其余劑量，總容量30 ml。再行坐骨神經阻滯：患者側臥，阻滯側腿在上，另一條腿伸開，上面的髖關節約彎30～40度，膝關節約90度；由股骨大轉子和髂后上棘兩點連線中點往內側做一條垂直線，沿此線5 cm處即為穿刺點；刺激電流達0.3 mA仍有跖屈出現時，即可注入3 ml羅哌卡因，3分鐘后如果未觀察到不良反應，則再注入其余劑量，總容量25 ml。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組分別采用0.25%、0.375%、0.5%的羅哌卡因。

3.觀察指標 ①感覺阻滯起效時間：神經阻滯完成后每5 min評估一次感覺阻滯效果，阻滯起效以針刺股神經支配區域皮膚痛覺消失為準。②感覺阻滯范圍：神經阻滯完成后30 min感覺阻滯范圍。③運動阻滯程度：神經阻滯完成后30min進行運動阻滯評估：髖、膝、踝關節均不能運動的為完全阻滯，有一個以上關節尚能輕微活動的為部分阻滯。④神經阻滯成功率：術中無需輔助局麻或改為全麻的為阻滯成功。

4.統計學分析 計量資料以-±s表示，采用Bonferroni ANOVA統計方法；計數資料以百分數（%）表示，采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

結果

1.感覺阻滯范圍 Ⅱ組對閉孔神經和股外側皮神經的阻滯效果明顯優于Ⅰ組，差異有顯著性（χ²=8.531，P=0.003；χ²=4.344，P=0.037）；Ⅲ組對閉孔神經和股外側皮神經的阻滯效果明顯優于Ⅰ組，差異有顯著性（χ²=10.335，P=0.001；χ²=6.944，P=0.008）；Ⅱ、Ⅲ組間無顯著差異。對股神經、脛神經、腓總神經阻滯效果三組間無明顯差異。見表2。

2.感覺阻滯起效時間 Ⅱ組起效時間為25.4±4.6 min，明顯慢于Ⅲ組（P＜0.05），但較Ⅰ組快（P＜0.05），見表3。

3.運動阻滯程度 Ⅱ、Ⅲ組運動完全阻滯的例數均明顯多于Ⅰ組（χ²=5.455，P=0.02；χ²=8.076，P=0.004），Ⅱ、Ⅲ組間則無明顯差異，見表3。

4.神經阻滯成功率 Ⅱ、Ⅲ組阻滯成功率均明顯高于Ⅰ組（均χ²=5.554，P=0.018），Ⅱ、Ⅲ組間則無明顯差異，見表3。

討論

兩支粗大的神經干負責腿部的神經支配：來自腰叢的股神經、閉孔神經、股外側皮神經；來自骶叢的坐股神經。只要阻滯了這兩個神經干就可取得單側下肢的的完全麻醉。腰叢-坐骨神經阻滯避免了腰椎穿刺，且無交感阻滯作用、不影響循環的穩定，適用于禁忌椎管內麻醉或全身情況較差的單側下肢手術的病人。由于下肢外周神經解剖結構上不如上肢的成束且位置較深，技術要求高，使腰叢-坐骨神經阻滯未能應用廣泛。隨著PNS的問世，腰叢-坐骨神經阻滯逐漸被麻醉醫生接受，越來越多的被應用于臨床。

腰叢神經行走于腰大肌間隙，完全阻滯所需局麻藥容量不能少于30 ml；坐骨神經干粗大，位于臀大肌深面，所需局麻藥容量超過20 ml。國內外文獻報道，施行腰叢-坐骨神經阻滯時均采用濃度不低于0.5%的羅哌卡因超過50 ml，總量達到250～300 mg［1，2］。羅哌卡因為高效、低毒的長效酰胺類局麻藥，其心臟毒性和神經毒性較布比卡因輕，是目前外周神經阻滯的首選藥物。盡管如此，但在短時間內注入如此大劑量，仍有可能出現毒性反應。有文獻報道，羅哌卡因3.5 mg#8226;kg-1局部浸潤麻醉時，其血漿濃度達到4.33～5.6 μg#8226;L-1 ，已超過可容忍的范圍［3］。所以，如何有效的預防毒性反應是開展該項技術的關鍵。

本文比較了不同濃度的羅哌卡因在容量一致的前提下用于PNS引導的腰叢-坐骨神經阻滯的臨床效果。根據PNS的原理，當刺激電流降至0.3 mA時如果仍見肌顫搐，那么刺激針距相關神經距離不超過2 mm，這就為較低濃度局麻藥取得完善的阻滯效果提供了可能。坐骨神經在臀大肌深面沒有分支，0.25%的羅哌卡因也取得了完善的感覺阻滯。閉孔神經和股外側皮神經都屬于腰叢，其中閉孔神經支配大腿內側的皮膚感覺，股外側皮神經支配大腿外側皮膚感覺；下肢手術外周神經刺激儀定位時是以股四頭肌顫搐為標志，局麻藥主要注射在股神經周圍；0.25%的羅哌卡因濃度過低，擴散能力差，雖然可良好的阻滯股神經，對于較遠處的閉孔神經和股外側皮神則效果不理想；下肢手術時往往要在大腿中上部上止血帶，閉孔和股外側皮神的阻滯不全會造成缺氧性疼痛，這就造成0.25%的羅哌卡因腰叢-坐骨神經阻滯時成功率不高。本研究發現，0.375%的羅哌卡因的感覺、運動阻滯效果和成功率與0.5%的羅哌卡因相似，能夠滿足臨床需要；盡管起效較慢，但仍可被臨床醫生接受。

綜上所述，0.375%的羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經阻滯大大減少了藥物總量，又保證了麻醉效果，值得推廣。近年來有學者提出復合用藥，如局麻藥復合可樂定以加強鎮痛效果、減少局麻藥用量［4］，這應是今后下肢神經阻滯麻醉發展的方向。

參考文獻

［1］徐仲煌，黃宇光，潘 華，等.羅哌卡因用于腰叢-坐骨神經聯合阻滯的臨床研究［J］.臨床麻醉學雜志，2001，17（5）：278-279.

［2］Wulf H，Behnke H，Vogel I，et al.Clinical usefulness，safety，and plasma concentration of ropivacaine 0.5% for inguinal hernia repair in regional anesthesia［J］.Reg Anesth Pain Med，2001，26(4):348-351..

［3］張富軍，鄧小明.羅哌卡因的實驗與臨床研究進展［J］.中國新藥與臨床雜志，2000，19（4）：317-319.

［4］劉俊杰，趙 俊.現代麻醉學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，1997，285-293.

［5］Paut O，Schreiber E，Lacroix F，et al.High plasma ropivacaine concentrations after fascia iliaca compartment block in children［J］.Br J Anaesth，2004 Mar，92(3):416-418.

(收稿日期：2008-04-08 編輯：潘明志)