硬膜外麻醉膽石癥手術２０６例的臨床處理

【摘要】 目的 觀察硬膜外麻醉用于膽石癥手術的可行性。

方法 通過206例硬膜外麻醉用于膽石癥手術的術中處理，觀察其麻醉效果。結果 麻醉效果優良，主要存在血壓下降的缺點，但可以糾正。結論 硬膜外麻醉仍可用于膽石癥手術。

【關鍵詞】 硬膜外麻醉；膽石癥；利多卡因；血壓下降

文章編號：1003-1383(2008)03-0288-02中圖分類號：R 657.405.614文獻標識碼：A

膽石癥手術是常見的手術，我院在1996~2006年采用了硬膜外麻醉行膽石癥手術206例，現將臨床處理情況總結如下。

資料與方法

1.一般資料 病例有膽囊結石，膽總管、肝內膽管結石。男87例，女119例，年齡35~75歲，ASAI~Ⅲ級，并發黃疸110例，無腹水。合并輕～中度高血壓病11例，無冠心病及阻塞性肺氣腫。手術種類包括膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流，或膽-腸R-Y吻合。患者入院后行消炎、利膽、保肝治療，黃疸病人常規予VitK110 mg肌注，連用3天，改善凝血功能，糾正全身狀況，爭取血Hb＞100 g/L，Hct＞0.3，血清白蛋白A＞30 g/L，高血壓者予硝苯地平或卡托普利口服降壓。

2.麻醉方法 術前禁食，置胃管減壓，魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后30分鐘內予復方氯化鈉500～1000 ml輸入，后接6%賀斯10 ml#8226;kg-1#8226;h-1繼續輸入。患者左側臥位，取T8#8226;9或T9#8226;10穿刺置管，根據患者全身狀況選用1.6%~2.0%利多卡因和0.16%~0.25%丁卡因的混合液，控制麻醉平面T3、4～12，切皮前以度-氟（度冷丁100 mg+氟哌利多5 mg為1單位）1/2~1單位靜注使其入睡，預防牽拉反應。若牽拉反應較重，患者難以安靜時，再加用丙泊酚先靜注50 mg，后以2.5mg#8226;kg-1#8226;h-1泵注維持。術中鼻導管給氧2～4 L/min。當SBP低于90 mmHg或下降幅度＞20%時予麻黃堿6 mg靜注，若3次應用后血壓仍低者，予泵注多巴胺1~5 μg#8226;kg-1#8226;min-1，支持心功能。黃疸患者給予20%甘露醇50～100 ml常規利尿。術中補液液體種類予晶膠2∶1輸注，一般以10～15 ml#8226;kg-1#8226;h-1維持，根據血壓、尿量、出血量酌情增減，維持尿量達1 ml#8226;kg-1#8226;h-1。有輸血指征時輸血。全程嚴密監測心電及全身狀況，經常監測脈搏了解病人情況。每約60分鐘硬膜外追加首次用藥量的1/3～1/2量，予維持麻醉。

3.監測指標及效果判斷 予邁瑞多參數監護儀連續監測BP、P、R、ECG、SpO₂。行CVP置管指導輸液60例，均為ASAⅢ級患者。麻醉效果分3級，由手術者判斷，內容包括腹部肌松、術野暴露和牽拉反應；優，肌松良好、暴露術野容易，只用度-氟預防牽拉反應；良，肌松一般，需再加丙泊酚使患者入睡，加丙泊酚后術野暴露良好；差，肌松差，牽拉反應重，加丙泊酚后仍難以手術，需改插管全麻。

4.統計學方法 所有計量資料以均數±標準差（-±s）表示，采用SPSS10.0軟件進行統計分析，用t檢驗，計數資料以百分率表示，采用χ²檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

結果

所有患者采用旁正中穿刺法，操作順利，麻醉效果優良率94.7%。所有患者在硬膜外注藥后5分鐘出現血壓下降，在30分鐘時下降最為明顯，與麻醉前比較，P均＜0.01。均需要麻黃素靜注升壓，其中124例（60%）需要泵注多巴胺維持血壓（包括所有ASAⅢ級患者60例），均能把血壓穩定在術前水平，見表1。CVP值維持在8～11 cmH2O。有19例（9%）在探查膽總管時出現明顯膽-心反射，心率平均由78.6±6.4次/分迅速下降至42.7±3.2次/分，予暫停手術操作，阿托品0.25 mg靜注后上升正常。無心跳、呼吸驟停病例，無嘔吐誤吸。通氣良好，SpO₂均維持在97%～100%。手術歷時約90分鐘。術畢呼喚睜眼清醒。術中用多巴胺者術后繼續泵注多巴胺2小時。

討論

一般來說，不存在對所有患者都合適的“最佳麻醉方法”。應根據患者的具體情況和麻醉醫師的經驗和技術，選擇合適的麻醉方法和藥物。大多數膽石癥的手術，我們選擇了硬膜外麻醉。

膽石癥病例一般都有充分的禁食時間，置胃管應吸引減壓，使之處空腹狀態。因此，應用硬膜外麻為可行選擇。由

于膽石癥患者以農民多見，體形消瘦，易于硬膜外麻醉。氟哌利多的安定作用相當于氯丙嗪的200倍，鎮吐作用為氯丙嗪的700倍，最佳效應持續3～6小時，可增強麻醉性鎮痛藥的作用，且有明顯的抗心率失常作用，對呼吸、肝腎功能無明顯影響［1］。度-氟1/2～1單位就有很好的預防牽拉反應作用，患者淺睡，保持吞咽反射，能呼喚睜眼，無煩躁及寒戰，無嘔吐誤吸發生。只有10.7%病例牽拉反應較重，需增加用丙泊酚使其入睡，但都能很好暴露術野，完成手術。5.3%病例麻醉效果較差，可能穿刺不到位或導管不在硬膜外腔，如穿出椎間孔。高平面阻滯可抑制心功能，在應用麻黃堿后泵注小至中量的多巴胺能較好的維持血壓，但需要掌握用量；因其持續興奮心臟，有一定的預防膽-心反射作用。又因膽紅素及膽酸有興奮迷走神經作用，且膽囊和膽道部位迷走神經分布密集，在該處操作時可發生膽-心反射和迷走-迷走反射，導致心率及血壓明顯下降，甚至心跳驟停，全麻及硬外麻均可發生，采用局部封閉可減少該反射的發生［2］。因此手術中麻醉者須始終在場嚴密觀察，一旦心率明顯下降，即時通知術者減輕或暫停操作，當心率低于50次/分時，靜注阿托品0.25 mg，使其心率上升。本組病例均未作局部封閉，所以膽-心反射率較高，但仔細觀察、及時發現，避免了意外事故發生。有大量報道［3～6］，硬膜外麻醉用于膽石癥手術有良好效果。黃疸病人常有腎功能下降，應用甘露醇50~100 ml，可增加腎血流，提高腎小球濾過率，有改善腎功能作用，而且是炎癥反應的氧自由基清除劑，對手術等大面積創傷具有保護腎功能作用。

硬膜外麻尚可減少全麻時呼吸道相關并發癥，生理擾亂少，鎮痛完善，減少體力消耗，有利病情轉歸。可降低醫療費用，對解決看病難、看病貴有一定作用。一項大型隨機回顧性meta分析總結了141項臨床研究，共計對9559例手術患者術后的各種并發癥發生率、死亡率、預后、進行了詳細分析，結果表明，無論在圍術期的并發癥，如靜脈血栓、心肌梗死、出血、肺部并發癥、腎衰的發生率以及死亡率上，椎管內麻醉均優于全身麻醉［7］。 

總之，硬膜外麻醉用于膽石癥手術時，效果優良，缺點主要為血壓下降，但可以糾正。

參考文獻

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［2］徐啟明，李文碩.臨床麻醉學［M］.第1版.北京：人民衛生出版社，2000，251.

［3］王利秀，謝詠群.硬膜外麻醉用于高齡老年患者腹腔鏡膽炎切除術安全性的探討［J］.四川醫學，2007，28（5）：549.

［4］劉 顯，席友學，王樹林.心肌缺血病人膽道手術的麻醉處理［J］.臨床醫學，2004，24（12）：40.

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［7］Rodqers A，Walker N，Schuq S，et al.Reduction of postoporative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia:result from overview of randomised trials［J］.BMJ，2000，321:1493-1505.

(收稿日期：2008-02-29 修回日期：2008-05-19）

(編輯：崔群飛)