瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察

【摘要】 目的 觀察瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的臨床療效。

方法 將102例UA患者隨機(jī)分為治療組52例，對(duì)照組50例。對(duì)照組給予硝酸酯類、β受體阻滯劑等常規(guī)治療及曲美他嗪20 mg，3次/d；治療組在此基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀10 mg，1次/d，連服8周。療程結(jié)束后觀察心絞痛控制情況、動(dòng)態(tài)心電圖變化及血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)變化。結(jié)果 療程結(jié)束后，治療組的心絞痛控制情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，動(dòng)態(tài)心電圖S-T段最大下降幅度、S-T段下降時(shí)間、缺血發(fā)作次數(shù)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，兩組間比較血脂變化無(wú)明顯差異(P＞0.05)。結(jié)論 瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療UA效果好，不良反應(yīng)少。

【關(guān)鍵詞】 瑞舒伐他汀； 曲美他嗪；不穩(wěn)定型心絞痛

文章編號(hào)：1003-1383(2008)03-0262-02中圖分類號(hào)：R 514.405文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

目前，抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑等冠心病Ⅱ級(jí)預(yù)防措施已普遍應(yīng)用， 不穩(wěn)定型心絞痛(UA)遠(yuǎn)期預(yù)后得到改善，但UA早期癥狀，特別是缺血性胸痛難以得到有效控制，對(duì)該環(huán)節(jié)的治療目前仍在探索之中。瑞舒伐他汀是羥甲戊二酰輔酶A (HMG-CoA)還原酶抑制劑，可以穩(wěn)定血管內(nèi)斑塊。有研究顯示瑞舒伐他汀治療能顯著降低72小時(shí)血漿內(nèi)促炎細(xì)胞因子TNF-α和 IFN-γ的濃度，同樣能導(dǎo)致72小時(shí)活化T淋巴細(xì)胞中TNF-α和 IFN-γ生成的快速且顯著的降低［1］。曲美他嗪對(duì)心肌細(xì)胞有直接保護(hù)作用，能限制血壓的快速波動(dòng)而心率沒(méi)有明顯的改變。二者均通過(guò)非改變血流動(dòng)力學(xué)的角度控制心絞痛的發(fā)作，取得了一定的效果，本研究旨在探討二者聯(lián)合應(yīng)用治療UA能否取得更好的療效。

資料與方法

1.一般資料 2005年2月～2006年12月在我科住院治療的UA患者102例，男52例，女50例，平均年齡65.12±5.45歲。診斷依據(jù)《不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議》［2］，排除嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、孕婦、哺乳期婦女、疾病終末期者。初發(fā)型勞累性心絞痛42例，惡化型勞累性心絞痛19例，自發(fā)型心絞痛20例，混合型心絞痛21 例。隨機(jī)分為治療組(52例)和對(duì)照組( 50例)，兩組病例一般資料具有可比性。

2.治療方法 對(duì)照組在確診后接受硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、抗血小板藥物等常規(guī)治療的同時(shí)，給予鹽酸曲美他嗪(施維雅制藥有限公司)20 mg，每日3次口服。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用瑞舒伐他汀(商品名:可定，阿斯利康制藥有限公司) 20 mg，每日1次，睡前口服。觀察時(shí)間均為8周。

3.觀察項(xiàng)目 ①心絞痛日均發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量;②治療前后行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查；③治療前后血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)、肝腎功能。

4.療效評(píng)定 顯效:同等勞力程度不引起心絞痛或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少85%以上，不消耗硝酸甘油片；有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量減少50%～85%；無(wú)效:達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)或加重。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料以-±s表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，兩組間比較用χ²檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組心絞痛控制比較 治療8周后，對(duì)照組心絞痛癥狀控制顯效率及總有效率分別為32.0%、70.0%；治療組為51.9%、86.5%，兩組均能緩解心絞痛的發(fā)作，但治療組的療效更明顯，兩組比較差異有顯著性(P＜0.05) ，見表1。

2.兩組治療前后24 h動(dòng)態(tài)心電圖比較 治療8周后，各組內(nèi)治療后與治療前比較， S-T段最大下降幅度、S-T段下降時(shí)間、缺血發(fā)作次數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01) 。兩組間比較，治療后S-T段最大下降幅度、S-T段下降時(shí)間、缺血發(fā)作次數(shù)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.01) ，見表2。

3.兩組治療前后血脂變化 治療8周后，各組內(nèi)與治療前比較， TC、TG、HDL-C及LDL-C差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01) ，各組間TC、TG、HDL-C及LDL-C差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。 

4.不良反應(yīng) 本研究觀察病例中有1例病人出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶輕度增高(＜50 U)，但未發(fā)現(xiàn)因嚴(yán)重不良反應(yīng)而中斷治療的病例。

討論

瑞舒伐他汀( rosuvastatin) 是20世紀(jì)80年代末期合成并篩選所得的1個(gè)氨基嘧啶衍生物，是全合成單一對(duì)應(yīng)異構(gòu)體化合物，于2002年在荷蘭首先上市，2003年8月獲FDA批準(zhǔn)，是進(jìn)入市場(chǎng)的第7種他汀類藥物。瑞舒伐他汀通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制HMG-CoA還原酶而產(chǎn)生降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，干擾脂蛋白生成，降低血清總TC，并使HDL-C升高，同時(shí)對(duì)TG也有降低作用。Jones等［3］研究顯示，瑞舒伐他汀10 mg即可降低LDL-C達(dá)46%，這一結(jié)果相當(dāng)于40 mg阿托伐他汀、80 mg辛伐他汀所達(dá)到的療效。而普伐他汀、氟伐他汀則在最大劑量也無(wú)法達(dá)到該療效。而且瑞舒伐他汀10 mg就能夠使82%患者達(dá)到ATPⅢLDL-C控制目標(biāo)。同時(shí)，瑞舒伐他汀能夠使HDL-L升高達(dá)8%～10%，本研究已充分的驗(yàn)證。與其他他汀類藥物不同的是，瑞舒伐他汀的結(jié)構(gòu)中含有一個(gè)極性的甲磺酰胺基，因此其親水性比其他他汀類強(qiáng)，易被其靶器官肝臟攝入，具有較強(qiáng)的肝臟特異性。體外研究表明，它在肝細(xì)胞中的藥理活性比在成纖維細(xì)胞中強(qiáng)1000倍。他汀類藥物通過(guò)改善內(nèi)皮功能、抑制炎癥反應(yīng)、從而加強(qiáng)斑塊的穩(wěn)定性，減少斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成阻塞冠脈管腔的幾率，減少臨床冠脈缺血事件的發(fā)生。

曲美他嗪（vasorel）是一種影響心肌代謝的抗心絞痛心血管藥物，通過(guò)抑制線粒體3-酮酰基輔酶A硫解酶，從而抑制長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化，后者伴隨丙酮酸脫氫酶活性的增加，而明顯提高心肌葡萄糖的氧化率，增加心肌缺氧時(shí)利用氧的效能［4］；增加再灌注時(shí)的肌酸再磷酸化;保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證離子泵的正常功能和透膜鈉-鉀流的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從細(xì)胞水平、代謝水平抗缺血。本研究顯示，治療組以瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療UA，在心絞痛癥狀的控制及心電圖表現(xiàn)的改善上均顯著優(yōu)于對(duì)照組。探討其原因，傳統(tǒng)抗心絞痛藥物如硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑，其抗心絞痛機(jī)制是通過(guò)改變冠脈及心肌的血流動(dòng)力學(xué)，硝酸酯類通過(guò)擴(kuò)張冠脈管腔增加血流量，β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑通過(guò)減慢心率、減低心肌收縮力降低心肌氧耗而改善心絞痛的癥狀。但病理學(xué)資料顯示穩(wěn)定型心絞痛和不穩(wěn)定型心絞痛其冠脈管腔狹窄程度并無(wú)顯著差異，且由于心臟泵器官的特點(diǎn)，對(duì)心率和心肌收縮力的改變也必然是有限的。所以，單純應(yīng)用傳統(tǒng)抗心絞痛藥物有時(shí)難以取得滿意的臨床療效。本研究對(duì)UA 的治療，聯(lián)合用了兩種不依賴血流動(dòng)力學(xué)改變抗心絞痛的藥物，能夠改善TC、TG、LDL-C和HDL-C 的水平，對(duì)UA早期癥狀的控制取得了良好的療效。其藥物作用機(jī)制可能為刺激脂蛋白脂酶活性，加速乳糜微粒和VLDL代謝，使LDL 顆粒直徑增大，提高HDL 水平和對(duì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的直接作用等。由于我們?cè)囼?yàn)觀察周期短，對(duì)UA遠(yuǎn)期事件的影響尚缺乏證據(jù)，有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

［1］羅亮譯.心臟病學(xué)［J］.世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘，2007，6：33-34.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).不穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療建議［J］.中華心血管病雜志，2000，28 (6):409.

［3］Jones PH，DavidsonMH， Stein EA， et al.Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin， simvastatin， and p ravastatin across doses ( STEL-LAR Trial)［J］.Am J Cardiol，2003，93(1):152-160.

［4］Kantor PF，Lucien A，Kozak R，et al.The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energymetabolism from fatty acid oxidation to glucose oxida-tion by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thio-lase［J］.Circ Res， 2000，86 (5): 580-581.

(收稿日期：2008-05-05 修回日期：2008-06-05）

(編輯：崔群飛)