溶血性貧血是怎么回事？

病案：范女士三年前開始出現(xiàn)受涼或接觸涼水時四肢皮膚紫紋，幾分鐘內(nèi)即可自行消失，且無其它不舒適感覺，范女士一直未把它當(dāng)回事。一周前范女士受涼后突然發(fā)熱、頭暈、惡心、全身沒勁、腰酸背痛、尿顏色像濃茶水，剛開始被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為泌尿道感染，抗炎治療三天后全身沒勁反而加重，還心慌得厲害，幾乎不能走路。家屬提請轉(zhuǎn)診來到我院，此時范女士已不能活動，只能平臥，精神萎靡不振，面色蠟黃。

化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白29克/升，網(wǎng)織紅細(xì)胞20％，白細(xì)胞及血小板數(shù)正常，骨髓造血功能也沒有問題。但抽血時發(fā)現(xiàn)她的血液容易自凝，進一步檢查發(fā)現(xiàn)她的血液中有一種能在較低溫度，即在20℃（特別是4℃）以下破壞自身紅細(xì)胞的“冷抗體”（醫(yī)學(xué)上稱之為冷凝集素）。確診為自身免疫性溶血性貧血（AIHA）亞型之一，冷凝集綜合征。

經(jīng)過積極保暖，輸溫浴后的洗滌紅細(xì)胞，聯(lián)合血漿置換療法，在短時間內(nèi)迅速清除她的血液中冷抗體，此后血紅蛋白逐漸上升，尿色正常，乏力、頭暈、黃疸等癥狀緩解，出院后范女士病情一直非常穩(wěn)定。

范女士為一例典型的溶血性貧血。盡管范女士的臨床表現(xiàn)已極為典型，但發(fā)病初始仍被診斷為泌尿道感染。那么究竟什么是溶血性貧血？該如何識別、治療和預(yù)防呢？

究竟什么是溶血性貧血？

所謂溶血性貧血是指由于紅細(xì)胞過早、過多的破壞，超過骨髓造血的代償能力所發(fā)生的貧血。

如紅細(xì)胞破壞速率在骨髓的代償范圍內(nèi)，則雖有溶血，但不出現(xiàn)貧血，則稱為溶血狀態(tài)。臨床上溶血性貧血為一大類疾病的統(tǒng)稱。

溶血性貧血的病因有哪些?

對于溶血性貧血患者，查明其病因?qū)﹄S后的診斷、治療及預(yù)后判斷極為關(guān)鍵。溶血性貧血的病因頗為復(fù)雜，可分為兩大類：紅細(xì)胞自身（內(nèi)在）缺陷和紅細(xì)胞外部因素異常。紅細(xì)胞自身缺陷幾乎都是先天性疾病，包括紅細(xì)胞膜缺陷（如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥）；紅細(xì)胞內(nèi)酶生成減少或缺如（如丙酮酸激酶缺乏癥）；血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常或合成減少（如海洋性貧血）。紅細(xì)胞外部因素異常包括非免疫性因素和免疫性因素。

常見的非免疫因素有：

物理和創(chuàng)傷性因素

如燒傷和人工心臟瓣膜等。

生物因素

如細(xì)菌感染、瘧疾等。

化學(xué)因素

藥物（奎尼丁、甲基多巴、青霉素等）、蛇毒等。

由抗體參與的溶血反應(yīng)所致貧血即為免疫性溶血性貧血，臨床上以AIHA最為常見，由于該病發(fā)病率高，治療周期長，病情遷延不愈而備受醫(yī)師與病友的關(guān)注。AIHA系體內(nèi)免疫調(diào)節(jié)紊亂，產(chǎn)生溫抗體性或冷抗體性自身抗體和/或補體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速而引起的一組溶血性貧血。

臨床上不足半數(shù)（約45％）患者病因不明（特發(fā)性），超過半數(shù)（約55％）患者繼發(fā)于下述疾病：惡性淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、梅毒及病毒感染、潰瘍性結(jié)腸炎及免疫缺陷性疾病等。本例患者未查得其原發(fā)病，應(yīng)診斷為特發(fā)性冷抗體型AIHA。

溶血性貧血有哪些癥狀？

本病臨床表現(xiàn)多樣化，起病可急可緩，病情可重可輕，臨床上以慢性型為多見。

慢性起病者常見臨床癥狀為頭暈及全身乏力（貧血所致）、黃疸、尿色變深甚至醬油色、以及脾腫大。急性發(fā)病多見于小兒，特別是伴有感染者，可有寒顫、高熱、腰背痛、嘔吐和腹瀉；嚴(yán)重患者可出現(xiàn)休克及神經(jīng)系統(tǒng)紊亂癥狀，如頭痛、煩躁以至昏迷，繼之出現(xiàn)黃疸與重度貧血癥狀（面色蒼白、全身乏力、頭暈及心慌等），以及醬油樣、濃茶樣或葡萄酒樣尿。

繼發(fā)性者可能有原發(fā)病表現(xiàn)：如惡性淋巴瘤可以有淋巴結(jié)腫大等浸潤表現(xiàn)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能有關(guān)節(jié)、皮膚、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等病變表現(xiàn)。

此外，冷抗體型AIHA，如范女士有其較為特別臨床特點：

發(fā)紺癥

即在寒冷環(huán)境中，大多數(shù)患者表現(xiàn)有耳廓、鼻尖、手指及足趾的發(fā)紺，一經(jīng)加溫即見消失。

溶血征候群

急性病例可有發(fā)熱、寒顫、血紅蛋白尿及急性腎功能不全等，慢性病例可有貧血、黃疸、肝脾輕度腫大等。

溶血性貧血如何進行治療？

病因治療

溶血性貧血原因不同，其治療方法也不同。故應(yīng)注重尋找病因，治療原發(fā)病最為關(guān)鍵。如為藥物誘發(fā)者，停藥后可能很快恢復(fù)。感染所致溶血在感染控制后，溶血即可終止。

藥物治療

盡管副作用多且復(fù)發(fā)率高，腎上腺皮質(zhì)激素目前仍是絕大多數(shù)免疫性溶血性貧血，特別是溫抗體型AIHA的首選藥物，但對冷抗體型AIHA如范女士無效，不應(yīng)濫用。多數(shù)患者于一周后出現(xiàn)療效，待紅細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常后可逐漸減量，減量速度取決于患者對藥物的反應(yīng)，一般在4～6周內(nèi)減至初始劑量的一半，以后逐漸減至最適維持劑量治療至少3～6個月，最后停藥。冷抗體型AIHA或腎上腺皮質(zhì)激素治療無效的溫抗體型AIHA可試用免疫抑制劑如環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺等。

輸血

溶血性貧血，特別是冷抗體型AIHA患者如范女士應(yīng)盡量避免輸血，因輸血會帶入體內(nèi)新鮮補體進而加重溶血。急性發(fā)作期患者因重度貧血危及生命時可輸注洗滌紅細(xì)胞，并應(yīng)注意以下事項：

1.輸在不同溫度（包括4℃）下經(jīng)過嚴(yán)格交叉配血的洗滌紅細(xì)胞。

2.輸注時，紅細(xì)胞最好預(yù)溫至37℃，并同時注意患者保暖。

3.輸血速度宜慢。

脾切除術(shù)

脾切除術(shù)適用于紅細(xì)胞破壞場所主要在脾臟的溶血性貧血，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥。脾切除術(shù)也可用于治療對腎上腺皮質(zhì)激素反應(yīng)不良的溫抗體型AIHA，但對冷抗體型AIHA無效的，如范女士，不應(yīng)濫用。

血漿置換

急性或重型冷抗體型AIHA患者應(yīng)于積極保暖及輸血支持治療下，進行血漿置換療法，因冷抗體在正常體溫下游離在血漿內(nèi)，故血漿置換能在短時間內(nèi)清除大部分冷抗體，可迅速緩解患者病情。

如何預(yù)防溶血性貧血呢？

溶血性貧血病因多樣，臨床表現(xiàn)也不盡相同，部分患者徹底治愈比較困難。患者應(yīng)多了解該病的相關(guān)知識，識別自身疾病所處狀態(tài)，及時就診。嚴(yán)重溶血急性發(fā)作的患者應(yīng)絕對臥床休息；溶血發(fā)作時不要焦慮、恐懼，溶血發(fā)作期間不宜吃酸性食品（各種肉類、魚、蝦等水產(chǎn)），飲食應(yīng)為高蛋白、高維生素、高熱量易消化的食物，以有助于提供造血原料，糾正貧血；服用腎上腺皮質(zhì)激素期間，應(yīng)密切注意防治藥物誘發(fā)的消化性潰瘍、高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松等；免疫抑制劑治療期間應(yīng)保持口腔清潔，預(yù)防肛周感染；恢復(fù)期患者可進行適當(dāng)活動，但不可疲勞過度；同時注意避免誘發(fā)因素感染及藥物等，如范女士出院后應(yīng)保暖，避免受涼以防復(fù)發(fā)。

總之，溶血性貧血患者與醫(yī)生一起努力使疾病處于穩(wěn)定狀態(tài)，即使不能治愈，也要盡量不影響日常生活。