二元化社會(huì)中的法律對(duì)公共衛(wèi)生的消極影響

摘 要：在公共衛(wèi)生的推進(jìn)尤其在艾滋病防治中，法律的積極作用是顯而易見(jiàn)的，但是其消極影響常為人們所忽視。一方面，法律作為一種橋梁或機(jī)制，將社會(huì)地位的不平等轉(zhuǎn)化為健康的不平等，使艾滋病成為社會(huì)弱勢(shì)群體的疾病；另一方面法律作為社會(huì)因素的一員，它通過(guò)社會(huì)等級(jí)和政治過(guò)程的制度形態(tài)體現(xiàn)出來(lái)，使健康的不平等制度化；在一個(gè)二元化社會(huì)中，由于艾滋病病人話語(yǔ)權(quán)的缺失，這個(gè)群體處于十分不利的法律語(yǔ)境之中。

關(guān)鍵詞：法律；艾滋病；二元化社會(huì)；公共衛(wèi)生

中圖分類號(hào)：DF36

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

將艾滋病現(xiàn)象和法律聯(lián)系起來(lái)，一般人的認(rèn)識(shí)要么停留在有關(guān)打擊艾滋病犯罪的法律，要么停留在有關(guān)艾滋病防治和推進(jìn)的法律。本文所要討論的：一是作為一種橋梁或者機(jī)制的法律，它是如何成為諸多社會(huì)因素和流行病之間的紐帶的?二是作為社會(huì)因素一員的法律，它是如何成為艾滋病的一個(gè)致因?不僅如此，本文在探討法律與艾滋病的關(guān)系時(shí)，又附設(shè)了二元化社會(huì)這一前提。作為一種慢性流行病，艾滋病幾乎發(fā)生于每一個(gè)社會(huì)。但是較一個(gè)和諧社會(huì)，二元化社會(huì)中的艾滋病要嚴(yán)重得多，也就是說(shuō)，相對(duì)于富人，窮人患病更多；相對(duì)于沿海地區(qū)，內(nèi)地和邊疆的公共健康問(wèn)題更嚴(yán)重；甚至相對(duì)于發(fā)達(dá)國(guó)家，發(fā)展中國(guó)家公共健康問(wèn)題令人堪憂。在一個(gè)貧富懸殊的世界中，法律往往將既有的二元社會(huì)加以固定或強(qiáng)化，使原本嚴(yán)重的艾滋病問(wèn)題更加突出。

一

將艾滋病和法律問(wèn)題聯(lián)系起來(lái)，尤其是將法律看作是艾滋病流行的一條路徑或者一個(gè)重要社會(huì)致因，在許多人看來(lái)是荒唐的，至少在這個(gè)疾病流行之初人們更多地將艾滋病視為一個(gè)醫(yī)學(xué)上的問(wèn)題，而對(duì)法律與艾滋病傳播之間關(guān)系的認(rèn)識(shí)則經(jīng)過(guò)了一個(gè)較長(zhǎng)的過(guò)程。

在艾滋病問(wèn)題上，西方國(guó)家大致經(jīng)歷了四個(gè)階段的認(rèn)識(shí)過(guò)程^[1]。以美國(guó)為例，第一個(gè)時(shí)期開(kāi)始于1981年首例艾滋病被發(fā)現(xiàn)到1984年。在這個(gè)時(shí)期，流行病學(xué)研究的重心是尋找該疾病感染的途徑，警告乃至渲染這種病毒的危害性，將艾滋病現(xiàn)象看成純粹醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

第二個(gè)時(shí)期從1985年到1988年，公共衛(wèi)生的重點(diǎn)發(fā)生了變化，從重視疾病本身轉(zhuǎn)向重視疾病感染者的個(gè)體行為，從病菌警告轉(zhuǎn)向更為復(fù)雜的針對(duì)個(gè)體的衛(wèi)生宣傳、信息通報(bào)和行為教育，轉(zhuǎn)向性行為和安全套使用技術(shù)，轉(zhuǎn)向同性戀和吸毒群體。值得一提的是，也正是在這個(gè)時(shí)期，世界衛(wèi)生組織開(kāi)始關(guān)注艾滋病人的權(quán)利和尊嚴(yán)保護(hù)，開(kāi)始注意到對(duì)艾滋病病毒攜帶者的強(qiáng)制和歧視所帶來(lái)的消極后果，盡管這種關(guān)注還沒(méi)有達(dá)到一定的人權(quán)認(rèn)識(shí)高度。

第三個(gè)時(shí)期，開(kāi)始于1988年艾滋病疫情加重到1990年代中期。在以個(gè)人為中心防治方法的基礎(chǔ)上，將社會(huì)因素增加了進(jìn)來(lái)，“脆弱性”概念成為這方面努力的核心概念。脆弱性分析考量了諸如政治的、社會(huì)的、文化的和經(jīng)濟(jì)的等方面的環(huán)境因素，從完全關(guān)注減少個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)到日益關(guān)注社會(huì)問(wèn)題。但是，這個(gè)階段還是停留在對(duì)社會(huì)環(huán)境因素及其影響的描述中，公共衛(wèi)生還缺乏一個(gè)一致的分析框架和一套系統(tǒng)的應(yīng)對(duì)方法。

第四個(gè)時(shí)期，大致從1990年代中期開(kāi)始，國(guó)際社會(huì)和富有遠(yuǎn)見(jiàn)的學(xué)者開(kāi)始大力倡導(dǎo)對(duì)艾滋病防治的法律和人權(quán)保護(hù)運(yùn)動(dòng)。1996年9月，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和聯(lián)合國(guó)人權(quán)高級(jí)專員辦公室召集了第二次艾滋病病毒/艾滋病和人權(quán)國(guó)際咨詢會(huì)議，會(huì)議制定了“艾滋病病毒/艾滋病和人權(quán)國(guó)際指南”；1999年，聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署和各國(guó)議會(huì)聯(lián)盟發(fā)表了《艾滋病、法律和人權(quán)立法者手冊(cè)》，等等。國(guó)際社會(huì)最終認(rèn)識(shí)到公共衛(wèi)生事業(yè)就是人權(quán)事業(yè)，沒(méi)有政策和法律的巨大變革，沒(méi)有政府義務(wù)的履行，公共衛(wèi)生事業(yè)就很可能會(huì)陷入零打碎敲、修修補(bǔ)補(bǔ)的困境中。

從以上艾滋病防治的四個(gè)時(shí)期我們可以得出這樣幾個(gè)結(jié)論：第一，傳統(tǒng)流行病學(xué)向社會(huì)流行病學(xué)的轉(zhuǎn)變，使我們從關(guān)注“為什么有的人健康而有的人不健康”轉(zhuǎn)向關(guān)注“為什么有的社會(huì)健康而有的社會(huì)不健康?” ^[2]這樣，艾滋病問(wèn)題已經(jīng)不再是一個(gè)純粹醫(yī)學(xué)和健康問(wèn)題，它已經(jīng)成為一個(gè)社會(huì)問(wèn)題、一個(gè)弱勢(shì)群體問(wèn)題、一個(gè)社會(huì)不和諧的標(biāo)識(shí)。艾滋病的歷史表明：艾滋病進(jìn)入社區(qū)的方式是多種多樣的。在美國(guó)和法國(guó)，白人同姓戀者是最先受到感染的，在巴西，艾滋病最先發(fā)生在里約熱內(nèi)盧和圣保羅的富人中間，在埃塞俄比亞，艾滋病最早發(fā)生在社會(huì)精英中。但是隨著時(shí)間的推移，隨著流行病的成熟，其流行方式逐漸清晰：“在每個(gè)社會(huì)中，那些在艾滋病之前就被邊緣化、被羞辱和被歧視的人們，隨著時(shí)間的推移會(huì)成為HIV感染的高發(fā)人群。” ^[1]不管流行病是從哪里還是從誰(shuí)身上先發(fā)生的，疾病的打擊都會(huì)漸漸地?zé)o情地轉(zhuǎn)向那些社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重的人們。在我國(guó)，艾滋病也主要發(fā)生在老少邊窮地區(qū)，艾滋病感染人數(shù)排前五位的省和自治區(qū)分別是云南、新疆、廣西、廣東和四川。除了廣東省以外，其余的四個(gè)省和自治區(qū)都是在我國(guó)西南或西部地區(qū)。從艾滋病感染的群體看，也主要以少數(shù)民族為主。如云南的德宏傣族景頗族自治州、臨滄、思茅、紅河哈尼族彝族自治州；四川的涼山彝族自治州；廣西的百色地區(qū)；新疆的伊寧市等。根據(jù)云南省從1998年到2000年連續(xù)三年的HIV感染者職業(yè)構(gòu)成統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，感染者中農(nóng)民和無(wú)業(yè)人員共占全部感染者的比例數(shù)都在72%以上^[3]。不僅如此，因?yàn)槭澜绲哪媳备窬郑滩∫呀?jīng)越來(lái)越成為貧窮國(guó)家的疾病。到2000年底全世界有3 610萬(wàn)人感染艾滋病毒和艾滋病，其中90%在發(fā)展中國(guó)家，75%在撒哈拉以南非洲^[4]。

第二，將艾滋病納入社會(huì)流行病學(xué)的視角下不僅有助于增強(qiáng)政府對(duì)于該種疾病的人權(quán)義務(wù)，增強(qiáng)企業(yè)、組織和公民相應(yīng)的社會(huì)責(zé)任，而且有助于減少艾滋病歧視現(xiàn)象。人們?cè)绞菍⑦@個(gè)疾病看得可怕，就醫(yī)歧視、就業(yè)歧視和就學(xué)歧視等就會(huì)更為嚴(yán)重；人們?cè)绞菍⑦@個(gè)疾病歸結(jié)為個(gè)體行為，而不是社會(huì)現(xiàn)象，咎由自取之類的道德譴責(zé)就會(huì)流行。在1985年的《洛山磯時(shí)報(bào)》的民意測(cè)驗(yàn)表明：51%的人贊成禁止艾滋病患者有性生活，51%的人贊成對(duì)艾滋病人進(jìn)行隔離，48%的人贊成對(duì)艾滋病人佩帶特別的辨識(shí)卡片，15%的人主張給艾滋病人在皮膚上刺字^[5]。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院在1983年到1988年的期間的53次調(diào)查顯示，有29%的人主張給艾滋病人刺字，25%人拒絕和艾滋病人一起工作并認(rèn)為雇主應(yīng)有權(quán)利解雇他們，17%的人認(rèn)為對(duì)待艾滋病人應(yīng)當(dāng)像以前對(duì)待麻風(fēng)病人一樣，將他們遣送到遙遠(yuǎn)的島嶼上去^[6]。這種歧視根源于對(duì)疾病的無(wú)知和疾病的個(gè)體責(zé)任。進(jìn)入1990年代，隨著社會(huì)流行病學(xué)和人權(quán)觀念的傳播，在西方，對(duì)艾滋病的政府義務(wù)和社會(huì)責(zé)任被逐步認(rèn)識(shí)。

第三，在艾滋病防治事業(yè)中，人權(quán)正成為人們共通的話語(yǔ)，它給這個(gè)疾病提供了一套治療和干預(yù)的行為規(guī)范和倫理。因?yàn)榘滩‖F(xiàn)象過(guò)于復(fù)雜，它匯集多種社會(huì)現(xiàn)象于一體，它既是醫(yī)學(xué)問(wèn)題，也是行為問(wèn)題，還是社會(huì)問(wèn)題；它既需要國(guó)家公權(quán)的干預(yù)，也需要社區(qū)和市民社會(huì)的積極參與；它既關(guān)乎道德和倫理，也充滿了大量的法律問(wèn)題。在醫(yī)學(xué)上，它至今仍然是不治之癥，針對(duì)它的個(gè)體行為干預(yù)也沒(méi)有收到理想的效果，公共衛(wèi)生的努力到了一個(gè)艱難的十字路口。一條道路是，繼續(xù)堅(jiān)持原來(lái)的個(gè)體行為干預(yù)的缺陷方法，繼續(xù)看著仍然有不少的人群感染上艾滋病；另一條道路是糾正傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生方法，繼續(xù)追問(wèn)：流行病的根源何在? 減少艾滋病感染的社會(huì)致因的方法是什么?所幸的是，人權(quán)運(yùn)動(dòng)的興起為艾滋病防治提供了一個(gè)具體的概念框架，提供了一套描述多樣世界的共通語(yǔ)詞，也指明了通過(guò)推進(jìn)社會(huì)變革來(lái)改善公共衛(wèi)生的發(fā)展方向。《世界人權(quán)宣言》和其他一些人權(quán)法律，正是為人類提供福利、和平和健康所必須的社會(huì)條件的清單。誠(chéng)然，人權(quán)保護(hù)不會(huì)根除疾病或者夭亡，但是保護(hù)人權(quán)將是減少疾病產(chǎn)生的社會(huì)致因的重要方法。

二

如前文分析所見(jiàn)，與其說(shuō)艾滋病現(xiàn)象是個(gè)體行為的結(jié)果，不如說(shuō)它是一種社會(huì)現(xiàn)象，它與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治和文化等因素密切相關(guān)。但是諸多社會(huì)因素如何成為艾滋病的致因?法律在其中是如何起到了一種橋梁和機(jī)制的作用?對(duì)于這些問(wèn)題，現(xiàn)有的研究是十分貧乏的。在接下來(lái)的部分中，將首先分析二元社會(huì)中法的概念，再分析在從社會(huì)因素到疾病的轉(zhuǎn)化中，作為一種橋梁或機(jī)制的法律是如何發(fā)揮作用的。

法律與健康的關(guān)系是十分復(fù)雜的，這不僅是因?yàn)榉杉瓤梢詫?dǎo)致健康社會(huì)的積極后果，也可以導(dǎo)致疾病社會(huì)的消極后果，還因?yàn)榉杀旧硎且粋€(gè)十分有爭(zhēng)議的概念。雖然法律在現(xiàn)代社會(huì)中幾乎無(wú)所不在，但并不存在一個(gè)關(guān)于法與法律的統(tǒng)一定義。法可以用許多方式來(lái)定義，不同的定義方式本身無(wú)所謂誰(shuí)對(duì)誰(shuí)錯(cuò)，不同的定義源于不同的問(wèn)題思路，服務(wù)于不同的研究和實(shí)踐目的 ^[7]。

雖然法的詞義在中、西方法律文化中具有相當(dāng)不同的含義，但都存有規(guī)范性和功能性這兩種向度的理解進(jìn)路。規(guī)范性理路是從應(yīng)然的價(jià)值角度把握法的概念，分析法與自由、公平、秩序、道德諸價(jià)值的互動(dòng)關(guān)系，探求“法應(yīng)該是怎樣的”。功能性理路則是從實(shí)然的事實(shí)角度考察法的概念，分析法的具體存在形態(tài)、運(yùn)行規(guī)律以及在社會(huì)生活中的實(shí)際作用與地位，觀察“法實(shí)際上是怎樣的”。這樣，在規(guī)范意義上談?wù)摲ǖ母拍罨蛘叻删駮r(shí)，法通常指抽象的正義原則和道德律令。若在實(shí)然意義上談?wù)摲ǖ母拍罨蛘叻ǖ男螒B(tài)，則通常指國(guó)家制定和頒布的具體規(guī)范，即法律。在應(yīng)然和實(shí)然的基礎(chǔ)上區(qū)分法與法律，并強(qiáng)調(diào)法高于法律，法統(tǒng)率法律，是西方法律傳統(tǒng)的一個(gè)顯著特征。

從法的作用或功能上看法的概念，法又有“工具說(shuō)”和“構(gòu)成說(shuō)”(constitutive)之分。工具說(shuō)在法律規(guī)范和社會(huì)活動(dòng)之間做了嚴(yán)格的區(qū)別，然后揭示了前者對(duì)后者的影響。與之相比，構(gòu)成說(shuō)則主張社會(huì)生活離不開(kāi)法律，法律對(duì)社會(huì)的影響是通過(guò)提供一些重要觀念，從社會(huì)內(nèi)部來(lái)使社會(huì)生活達(dá)到自然、常規(guī)、連續(xù)和凝聚狀態(tài)的。工具性傾向與國(guó)家法相聯(lián)系，而構(gòu)成性則揭示的是一種廣義的合法性(legality)或法律意識(shí)；國(guó)家法更多的是通過(guò)法律的威懾力加以實(shí)施的，暴力或者暴力威脅是法律制度影響人們行為的手段，對(duì)構(gòu)成性法來(lái)說(shuō)，法律對(duì)人們的影響不是通過(guò)一個(gè)或者兩個(gè)特別法來(lái)完成的，而是通過(guò)公民有意識(shí)的接受來(lái)完成的。因此從這個(gè)意義上看，“法律作為一種社會(huì)控制的方式，它越是不被看見(jiàn)就越有效。”薩拉特(Sarat)和卡恩斯(Kearns)認(rèn)為“法律的霸權(quán)不是依靠強(qiáng)制力來(lái)實(shí)現(xiàn)的，它與社會(huì)實(shí)踐本身不可分離”，法律無(wú)所不在，很難與人們?nèi)粘Ｉ钭裱纳鐣?huì)規(guī)范有什么不同，它與特定的秩序、正義、善等聯(lián)系在一起。這樣，法律越是滲透到社會(huì)生活的細(xì)微之處，越是內(nèi)在于日常生活，越是影響巨大^[8]。

將法二元分野是一種頗為常見(jiàn)的分析方法，類似的情況在西方思想史上比比皆是。奧古斯丁有“上帝之城”和“世人之城”的“雙城說(shuō)”(Two-Cities Theory)，教皇基拉西烏斯一世(GelasiusⅠ)有“屬靈的政府”(治理)和“屬世的政府”的“雙權(quán)論”(Two-Powers Theory)，中世紀(jì)有教皇權(quán)威和世俗權(quán)威的“雙劍觀”(Two-Swords Theory)，現(xiàn)代有國(guó)家與社會(huì)的二元論，韋伯有“事實(shí)”和“價(jià)值”、“實(shí)然”和“應(yīng)然”二元概念，哲學(xué)上有主體和客體、靈與肉、個(gè)體與社群二分命題，等等。因論者不同，論域不同，語(yǔ)境不同，這種二分的旨趣也自然不同，法自然也不例外。在一個(gè)相對(duì)和諧的社會(huì)中，法的實(shí)然與應(yīng)然趨近，其工具性和構(gòu)成性互補(bǔ)，但是在一個(gè)二元化嚴(yán)峻的社會(huì)中，它們往往呈現(xiàn)更多的沖突，往往表現(xiàn)為實(shí)然與應(yīng)然的巨大對(duì)立，國(guó)家法與民間法的關(guān)系極度緊張；表現(xiàn)為一個(gè)群體制定規(guī)則，另一個(gè)群體服從規(guī)則，一個(gè)群體制定的規(guī)則無(wú)法為另一個(gè)群體內(nèi)在化。這樣法律制度效能的維持，往往單靠通過(guò)強(qiáng)化法的工具性，強(qiáng)化國(guó)家法的威懾和制裁來(lái)實(shí)現(xiàn)的，結(jié)果是一個(gè)不被接受者內(nèi)在化的法律難以變成一種法律信仰，法治也將難以實(shí)現(xiàn)。在發(fā)展中國(guó)家，“當(dāng)巨大的經(jīng)濟(jì)懸殊無(wú)法降低到合理的程度時(shí)，談?wù)撚螒蛞?guī)則的不偏不倚和一視同仁也是不可能的。” ^[9]

即使西方社會(huì)的學(xué)者，也早已注意到了這一現(xiàn)象。伯爾曼認(rèn)為，西方法律傳統(tǒng)正經(jīng)歷著一場(chǎng)深刻的整合危機(jī)，它比過(guò)去千年中的歷次危機(jī)都更為深重更為巨大^[10]。在西方，舊的法律秩序受到了來(lái)自內(nèi)部和外部的挑戰(zhàn)。“法律是一種壓迫的工具，是剝削女性、少數(shù)群體和窮人的工具；法律制度是用來(lái)保護(hù)強(qiáng)權(quán)和特權(quán)的政治目的的。” [11]與西方法律的危機(jī)相比，發(fā)展中國(guó)家尤其是面臨著嚴(yán)峻二元化的社會(huì)的法律危機(jī)更值得關(guān)注和分析。就艾滋病患者這個(gè)群體看，他們無(wú)疑是社會(huì)中最容易被邊緣化的群體，他們所遭受的來(lái)自其他社群的壓抑和歧視也是不爭(zhēng)的事實(shí)。形成這種壓抑和歧視的原因可能很多，但是法律無(wú)疑是形成這種狀況的橋梁和機(jī)制。

在這里，比較1988年1月衛(wèi)生部等七部委局聯(lián)合發(fā)布的《艾滋病監(jiān)測(cè)管理的若干規(guī)定》與2006年3月實(shí)施的《艾滋病防治條例》就可以看出法律之于艾滋病傳播的關(guān)系。前一部法律第26條規(guī)定：“對(duì)艾滋病病人或感染者的分泌物、排泄物及其所接觸過(guò)可能造成污染的用品和環(huán)境，衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)應(yīng)監(jiān)督指導(dǎo)有關(guān)單位或個(gè)人進(jìn)行消毒，必要時(shí)由衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)實(shí)施消毒。”僅這一條款就可看出，人們對(duì)該疾病的傳染性尚存在著很大的誤解。不僅如此，該法律的第23條和24條還對(duì)發(fā)現(xiàn)的艾滋病病人、艾滋病病毒感染者及疑似艾滋病病人，規(guī)定采取“隔離措施”和“限制活動(dòng)自由”。與之相比，后一部法律不僅沒(méi)有有關(guān)隔離和限制自由的規(guī)定，而且還增加了政府的關(guān)懷和救助措施，如該《條例》第44條規(guī)定：縣級(jí)以上人民政府應(yīng)當(dāng)采取下列艾滋病防治關(guān)懷、救助措施，如向農(nóng)村艾滋病病人和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病人免費(fèi)提供抗艾滋病病毒治療藥品，對(duì)農(nóng)村和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)困難的艾滋病病毒感染者、艾滋病病人適當(dāng)減免抗機(jī)會(huì)性感染治療藥品的費(fèi)用，等等。試想在前一部嚴(yán)格規(guī)制的法律語(yǔ)境下，勢(shì)必導(dǎo)致“談艾色變”的局面，勢(shì)必導(dǎo)致對(duì)艾滋病和該病患者的歧視，而一旦社會(huì)上存在嚴(yán)重的艾滋病歧視，大量的艾滋病病人和病毒攜帶者將潛入地下，如此必將導(dǎo)致防治該病的難度，導(dǎo)致該病在更大范圍內(nèi)傳播。可以這樣說(shuō)，“在法律過(guò)程的每個(gè)階段，社會(huì)邊緣化的人都更容易受到法律的威脅。” ^[12]

此外，在艾滋病病人的世界中，作為一種途徑或者機(jī)制的法律，還將諸多不利的社會(huì)因素，如卑微的社會(huì)地位和不和諧的社會(huì)場(chǎng)景，更多地轉(zhuǎn)化為疾病的后果。通過(guò)法律，財(cái)富的不平等導(dǎo)致了健康的不平等；通過(guò)法律，內(nèi)聚力弱的社群面對(duì)著更大的感染疾病的機(jī)會(huì)。首先，人們?cè)谏鐣?huì)結(jié)構(gòu)中的位置，即其社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，對(duì)健康有很大影響。社會(huì)地位高意味著可資利用的資源多，這些資源包括金錢、知識(shí)、聲望、權(quán)力和各種人際關(guān)系，它們對(duì)健康推進(jìn)有著積極作用。而社會(huì)地位低下，則意味著可資利用的資源少，意味著應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力不足和更大的健康壓力。其次，社會(huì)和諧程度和健康之間也存在很強(qiáng)的親和關(guān)系。一個(gè)相對(duì)和諧的社會(huì)，其社會(huì)健康狀況要好，因?yàn)樗芴峁┮环N有利于健康的包括財(cái)富平等分配，對(duì)社會(huì)公共福利的投資和對(duì)種族和性別的平等支持^[13]。與之相比，一個(gè)缺乏內(nèi)聚力的不和諧社會(huì)，社會(huì)沖突會(huì)相應(yīng)的增多，社會(huì)聯(lián)系和人們之間的信賴也會(huì)相對(duì)減少，19世紀(jì)后期迪爾凱姆的“社會(huì)連帶”思想已經(jīng)證明了這點(diǎn)。

社會(huì)和諧度或者社會(huì)內(nèi)聚力是通過(guò)提供尊重和相互尊重的社會(huì)心理過(guò)程來(lái)影響健康的。在一個(gè)和諧的或者有內(nèi)聚力的社會(huì)中，個(gè)體有安全感，與他人相處也舒適。盡管社會(huì)地位有差異，個(gè)體感到他們是重要的，他們關(guān)注的重要問(wèn)題得到考慮，他們能夠和鄰居一起解決社區(qū)的問(wèn)題，能夠適應(yīng)壓力。法社會(huì)學(xué)著作中大量證據(jù)表明：遭際法律——面對(duì)警察、官員、律師和法官等，是一種巨大的社會(huì)心理經(jīng)歷^[14]。當(dāng)一個(gè)人社會(huì)地位卑下時(shí)，當(dāng)制度操控者和被操控者之間的社會(huì)鴻溝加大時(shí)，當(dāng)一個(gè)群體制定規(guī)則，另一個(gè)群體服從規(guī)則，而且規(guī)則制定者不需要服從規(guī)則，服從規(guī)則者不能參與規(guī)則時(shí)，這種心理痛苦更為常見(jiàn)也更為嚴(yán)重。這似乎不僅因?yàn)榈匚槐跋聲?huì)使窮人受到惡劣的對(duì)待或者獲取不到資源，還更可能因?yàn)樗麄內(nèi)狈_(dá)到目的的可替代方法，也就是說(shuō)，他們相對(duì)更多依賴于僅有的制度，一旦這種依賴喪失，他們將面臨更大的風(fēng)險(xiǎn)^[13]。對(duì)窮人來(lái)說(shuō)，“法律就是一切”^[15]。他們對(duì)法律的信仰建立在他們?cè)怆H法律時(shí)是否受到尊重的基礎(chǔ)上，這也從另一個(gè)角度證明了司法獨(dú)立和程序公正對(duì)于法治建設(shè)的特別重要性，佐證了這樣的程序論觀點(diǎn)：那些認(rèn)為有機(jī)會(huì)在沒(méi)有偏見(jiàn)的判決者面前表達(dá)自己觀點(diǎn)的人，即使判決結(jié)果不是自己所希望的，也會(huì)感到滿意^[16]。

可見(jiàn)，對(duì)弱勢(shì)者或者疾患者來(lái)說(shuō)，遭際法律，很多時(shí)候難以得到尊嚴(yán)和安全的保證，它是一種壓力和痛苦的經(jīng)歷，并因此誘發(fā)疾病。而在一個(gè)二元化的社會(huì)中，這些問(wèn)題可能就更為嚴(yán)重了。

三

法律不僅是社會(huì)因素和疾病之間的橋梁，而且它將影響健康的社會(huì)因素加以規(guī)范化和合法化，形成了影響健康的制度基礎(chǔ)，并體現(xiàn)為社會(huì)等級(jí)制度和政治制度等方面。由于法律是以社會(huì)的和政治的制度形態(tài)表現(xiàn)出來(lái)的，由于法律同財(cái)富、權(quán)力、族群、性別等社會(huì)因素一樣，是導(dǎo)致疾病的遠(yuǎn)因^[13]，因此法律與艾滋病流行的關(guān)系是暗含在社會(huì)制度和政治制度之中的。

由公共健康問(wèn)題引發(fā)對(duì)社會(huì)制度的思考，這并不是什么新的課題。早在工業(yè)革命時(shí)期，包括早期馬克思主義學(xué)者在內(nèi)的近代學(xué)人就已經(jīng)觸及這一問(wèn)題。法國(guó)醫(yī)生維勒梅(Louis Rene Villerme，1782-1863)是最早研究工人階級(jí)疾病、死亡率等問(wèn)題的人。他對(duì)巴黎勞動(dòng)者的社會(huì)和衛(wèi)生狀況有翔實(shí)的考察和研究，作為法國(guó)公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的領(lǐng)袖，他早在1827年就對(duì)巴黎窮人與富人死亡比率做了研究，得出了貧窮程度與死亡率呈正相關(guān)關(guān)系的結(jié)論^[17]。他認(rèn)為工廠制度是資本主義的表現(xiàn)形式，是前所未有的發(fā)展動(dòng)力，盡管在這個(gè)制度下，工人階級(jí)的命運(yùn)是很悲慘的，盡管赤貧是疾病和夭亡的原因之一，但是他聲稱，隨著制造業(yè)的繁榮，工人的生活狀況將水漲船高^[18]。

在英國(guó)，埃文·查德威克(Edwin Chadwick，1800-1890)是公共衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)的先驅(qū)，作為邊沁的弟子，他起草了1834年《濟(jì)貧法修正案》；作為《英國(guó)勞動(dòng)階級(jí)衛(wèi)生狀況報(bào)告》(1842)的作者，他雄辯地指出：惡劣的健康狀況導(dǎo)致貧窮，而貧窮又導(dǎo)致了濟(jì)貧的更大壓力。和維勒梅一樣，他也信仰自由放任主義；但是在對(duì)疾病根源的認(rèn)識(shí)上，他們的觀點(diǎn)是有分歧的，查德威克認(rèn)為疾病的惟一根源是惡劣的衛(wèi)生條件，而維勒梅則認(rèn)為衛(wèi)生狀況只不過(guò)是條件之一。

在查德威克《英國(guó)勞動(dòng)階級(jí)衛(wèi)生狀況報(bào)告》出版后兩年，年僅24歲的恩格斯出版了《英國(guó)工人階級(jí)狀況》一書(shū)。在該書(shū)中，他將倫敦、曼徹斯特等工業(yè)城市流行的肺結(jié)核、傷寒、霍亂等疾病投放于社會(huì)關(guān)系和社會(huì)制度的背景下，作出了有力的論證。他用大量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和政府文件對(duì)查德威克的單因素病原學(xué)觀點(diǎn)以有力的回?fù)簦赋霰姸嗳丝诘乃劳龊蜌埣彩鞘サ赖抡?dāng)性的資產(chǎn)階級(jí)社會(huì)的產(chǎn)物，呼吁英國(guó)的工人到了“對(duì)宮廷宣戰(zhàn)，給茅屋和平”的時(shí)候了 ^[19]。

除了恩格斯，普魯士著名病理學(xué)家維蕭(Rudolph Virchow)的社會(huì)醫(yī)學(xué)思想頗值一提。通過(guò)對(duì)上西里西亞省爆發(fā)霍亂的調(diào)查，他強(qiáng)烈主張社會(huì)和經(jīng)濟(jì)狀況是影響人口發(fā)病率和死亡率的因素。和前面英、法自由派學(xué)者不同，他認(rèn)為社會(huì)負(fù)有對(duì)其成員健康的義務(wù)，政府必須賦予工人自由結(jié)社的權(quán)利，必須實(shí)施進(jìn)步的稅制，只有這樣才能避免疾病的發(fā)生。他要求普魯士政府引進(jìn)新的經(jīng)濟(jì)和政治制度。他深信，改革和現(xiàn)代化是結(jié)束貧困、食物短缺、簡(jiǎn)陋住房與流行病惡性循環(huán)的手段。他呼吁創(chuàng)建世俗的技術(shù)性教育制度，呼吁法治下的多層面的自治形式。如果國(guó)民能夠得到教育，享受自由，那么經(jīng)濟(jì)就會(huì)發(fā)展，經(jīng)濟(jì)發(fā)展才最終消除斑疹傷寒滋生的根源^[18]。他的那句“醫(yī)學(xué)是一門社會(huì)科學(xué)，政治無(wú)非是更大的醫(yī)學(xué)”的論斷^[20]，使他不愧于社會(huì)流行病學(xué)鼻祖這一稱號(hào)。

進(jìn)入20世紀(jì)，從社會(huì)結(jié)構(gòu)和階級(jí)關(guān)系揭示公共衛(wèi)生的學(xué)者逐漸增多，其中英國(guó)學(xué)者約翰·雷利(John Ryle，1881-1950)是其中影響最大的一位。他原來(lái)是劍橋大學(xué)女王敕任的醫(yī)學(xué)講座教授，出于對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和實(shí)驗(yàn)研究發(fā)展傾向的不滿，1942年他辭掉講座教授，主持了一個(gè)新的機(jī)構(gòu)——牛津社會(huì)醫(yī)學(xué)研究所的工作。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)除了是一門實(shí)驗(yàn)科學(xué)外，還是一門社會(huì)科學(xué)。作為疾患者，他們是無(wú)法與之生長(zhǎng)的家庭和社群脫離聯(lián)系的。他認(rèn)為：“一門完善的社會(huì)醫(yī)學(xué)事實(shí)上必須以一門完善的社會(huì)病理學(xué)為基礎(chǔ)的。” ^[21]他的“階級(jí)地位與胃潰瘍呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，而社會(huì)地位與心絞痛呈正相關(guān)關(guān)系”的論斷^[21]36-44，使他在社會(huì)流行病領(lǐng)域占有重要的地位。

雷利雖然重視醫(yī)學(xué)與社會(huì)關(guān)系，但是他本人似乎對(duì)政治并不感興趣。在英國(guó)，提馬斯(Richard Titmus)及其同事莫里斯(Jerry Morris)兩位杰出流行病醫(yī)生則將政策、政治和社會(huì)不平等納入了自己研究中了。莫里斯醫(yī)生的女兒這樣評(píng)價(jià)他父親的思想：“在莫里斯看來(lái)，社會(huì)醫(yī)學(xué)是更大的和野心勃勃的計(jì)劃的一部分，在其中，社會(huì)醫(yī)學(xué)是通過(guò)統(tǒng)計(jì)的或者其他研究形式來(lái)改造衛(wèi)生政策和醫(yī)學(xué)實(shí)踐，并求得自身發(fā)展的，最終的結(jié)果應(yīng)當(dāng)是對(duì)普遍社會(huì)福利深遠(yuǎn)的健康促進(jìn)。” ^[22]

上述學(xué)者，無(wú)論是19世紀(jì)主張自由主義的維勒梅和查德威克，主張激進(jìn)改革甚至革命的維蕭和恩格斯，還是20世紀(jì)雷利、提馬斯、莫里斯等人，都為今天的社會(huì)流行病學(xué)奠定了一個(gè)良好的知識(shí)基礎(chǔ)，使我們看到了社會(huì)制度之于公共衛(wèi)生的制度意義，折射了法律對(duì)這些社會(huì)制度的強(qiáng)力的固化功能和對(duì)社會(huì)利益的分配功能。無(wú)怪乎弗里德曼對(duì)法律制度有這樣的評(píng)價(jià)：“它是一種配給制度，它所作的及它的本質(zhì)反映了社會(huì)權(quán)力的分配：誰(shuí)在上層，誰(shuí)在底層；法律還保證這種社會(huì)結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定或只按同意了的模式改變。”^[23]

除了社會(huì)結(jié)構(gòu)會(huì)影響到健康外，我們還應(yīng)當(dāng)看到，作為社會(huì)結(jié)構(gòu)表征的政治制度，同樣對(duì)健康產(chǎn)生重大影響。一個(gè)有廣泛有效的政治參與的社會(huì)，可以將市民包括衛(wèi)生保健、基本教育和社會(huì)保障方面的訴求傳達(dá)到政治層面，可以有效地推進(jìn)健康事業(yè)的發(fā)展。但是缺乏有效政治參與的社會(huì)，缺乏健康的市民社會(huì)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。如蘇聯(lián)解體后的俄羅斯，正是因?yàn)槭忻裆鐣?huì)的脆弱狀態(tài)，導(dǎo)致了嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生問(wèn)題。在那里，“社會(huì)的普遍不信任和崩潰的社會(huì)保障系統(tǒng)一起，導(dǎo)致了國(guó)民健康的災(zāi)難性的后果。” ^[24]

除了俄羅斯外，政治制度對(duì)公共健康產(chǎn)生明顯影響的另一個(gè)鮮活的例子是美國(guó)。論及美國(guó)的政治制度，人們通常想起它的三權(quán)分立的政治構(gòu)架，其實(shí)真正體現(xiàn)美國(guó)政治制度特別之處的是它的“勝者全取” (Winner-take-all)的選舉法則。該選舉法則雖然在一定程度上帶來(lái)了兩黨執(zhí)政的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，但是它也挫傷了選民政治參與的積極性。因?yàn)橐粋€(gè)勝者全取的選舉制度既可以使一個(gè)競(jìng)選者以99.9%的選票獲得勝利，也可以使只獲得50.1%選票而獲得勝利。這種法律制度最終會(huì)導(dǎo)致被選任的政府官員責(zé)任感降低，壓抑政治競(jìng)爭(zhēng)的水平，挫傷選民的動(dòng)員的積極性，并最終導(dǎo)致利益分配中“多數(shù)人暴政”的結(jié)局。因此，這樣的法則在很大程度上導(dǎo)致了美國(guó)親富的稅收政策，導(dǎo)致了其貧富兩極的格局。在1990年，20%的社會(huì)高收入家庭占有了全部社會(huì)收入的51.4%；1%的社會(huì)最高收入家庭獲取了總收入的13%。而同年社會(huì)底層的40%的家庭只獲取了總收入的13%^[25]。一個(gè)社會(huì)如果容忍長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)不平等，它面臨的最大的風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致一種“隔離的經(jīng)濟(jì)”，導(dǎo)致潛在的社會(huì)沖突和難以獲得共享的社會(huì)目標(biāo)^[26]，并最終導(dǎo)致“社會(huì)內(nèi)聚力下降和經(jīng)濟(jì)不平等增強(qiáng)的惡性循環(huán)”^[13]。而這樣的社會(huì)結(jié)構(gòu)形式也最終導(dǎo)致了美國(guó)今天依然嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

每一個(gè)社會(huì)都有自己的社會(huì)和政治問(wèn)題，都有自己的公共衛(wèi)生問(wèn)題，俄羅斯和美國(guó)的情況證明了這點(diǎn)。但是和這些社會(huì)相比，發(fā)展中國(guó)家面臨著更為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，社會(huì)二元化嚴(yán)重國(guó)家的公共衛(wèi)生形勢(shì)更為嚴(yán)峻。2004年《中國(guó)艾滋病聯(lián)合防治評(píng)估報(bào)告》指出，在估算的84萬(wàn)艾滋病感染者中，以地域看，處于邊疆的云南和新疆、處于內(nèi)地的河南出現(xiàn)了較高的流行水平；從感染的高危人群看，吸毒人群、暗娼、孕產(chǎn)婦的艾滋病感染率有逐年增加的趨勢(shì)^[27]。中國(guó)艾滋病流行的這些特點(diǎn)說(shuō)明，艾滋病在中國(guó)正在成為弱勢(shì)群體的疾病，弱勢(shì)群體問(wèn)題的嚴(yán)重性已經(jīng)超出了疾病本身。因此，從微觀層面上看，市民參與、社區(qū)參與以及疾患者法律救濟(jì)等問(wèn)題，已成為公共衛(wèi)生面對(duì)的緊迫問(wèn)題；從中觀方面看，艾滋病問(wèn)題也凸顯了二元化社會(huì)中法律制度的危機(jī)和重建的必要性；從宏觀方面看，艾滋病問(wèn)題折射了我國(guó)社會(huì)結(jié)構(gòu)、政治制度變革的緊迫性，說(shuō)明了原來(lái)我國(guó)重經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)而輕民生的改革帶來(lái)了嚴(yán)峻的問(wèn)題，表明以公共衛(wèi)生市場(chǎng)化導(dǎo)向的改革走進(jìn)了死胡同。

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The Adverse Effect of Law on Public Health in a Dual Society：A Case Study of AIDS

XIA Li’an

(Guanghua Law School，Zhejiang University，Hangzhou 310009，China)

Abstract：When promoting the public health，especially when preventing and curing of AIDS，one can readily feel the positive effects of law while seeing nothing of its negative consequence. On the one hand，serving as a bridge or an institution，law transforms social inequality into health inequality，and makes AIDS an illness of the disadvantaged. On the other hand，being one factor of social determinants，law institutionalizes health inequality through social hierarchy and political process. In a dualistic society，without opportunity to utter their anguish，those who suffer from AIDS are really in a very disadvantaged legal context.

Key Words：law；AIDS；dual society；public health

本文責(zé)任編輯：汪太賢