五駕馬車 一駕也不能少

編者按

我們知道糖尿病治療的五駕馬車是飲食、運動、藥物治療、血糖監測和糖尿病教育，這是糖尿病自我管理的重要環節。當編輯看到會診中心主任楊金奎教授抱病為我們挑選和組織的這期病例分享時，又一次感到糖尿病患者的不作為對自身帶來的巨大傷害。患糖尿病15年卻從未控制過飲食和監測過血糖，韓阿姨對自己真是太疏忽大意了。這也在提醒我們，糖尿病的科普工作做得還遠遠不夠，糖尿病防控任重而道遠。

五駕馬車一駕也不能少

今年69歲的韓阿姨，身高1.66米， 體重67公斤，15年前沒什么明顯的原因就出現了口干、多飲（每天喝兩三大可樂瓶的水）、多尿（夜尿3～4次）、多食（每天光主食就吃1斤左右），在當地醫院一查空腹血糖＞10毫摩爾/升，被確診為“糖尿病”。從那時起，韓阿姨開始間斷口服美吡噠（5mg，3次/日），二甲雙胍（0.25mg，3次/日），但一直也未控制飲食和監測血糖。藥物治療也是斷斷續續，從未系統治療過。

3年前，韓阿姨右眼看東西開始模糊，視力下降明顯，到同仁醫院眼科查眼底，被診斷為“雙糖尿病視網膜病變III期”，右眼先后做了4次激光治療。激光治療前因血糖控制欠佳，改用胰島素(諾和靈30R)聯合拜糖平。

2年前，韓阿姨又出現了雙下肢浮腫，還有泡沫尿，又到同仁醫院看病，被診斷為糖尿病腎病III期。于是開始使用胰島素強化治療，血糖控制平穩后出院。出了院的韓阿姨雖然堅持注射胰島素，但是仍未控制飲食，也未監測血糖。近1個月來，韓阿姨感到兩眼視力下降明顯，渾身沒力氣，手腳發麻發涼，又來到同仁醫院就診。

醫生查體

入院后，醫生們仔細地對韓阿姨進行了全面的查體。血壓150/80mmHg（收縮壓偏高。正常應在140mmHg以下）。BMI24.3kg/m2（屬正常偏重。BMI指數在18～25為正常體重）。其他一般生命體征平穩，雙足背動脈可摸到搏動。

化驗檢查：韓阿姨的空腹血糖10mmol/L，糖化血紅蛋白9.8％（說明患者近期血糖控制不好，該值在6.5％以下說明控制良好），尿蛋白排泄率306ug/min（提示糖尿病腎病，正常值<20ug/min），雙下肢血管B超可以看到雙下肢動脈硬化伴斑點。

韓阿姨對糖尿病的麻痹大意導致了現在多種并發癥的發生。面對目前的病情，同仁醫院的醫生們組織了多科會診擬定治療方案。

三管齊下控制并發癥

內分泌科

患者15年前就出現了口干，多飲、多尿、多食等典型糖尿病表現，在當地醫院多次查空腹血糖都大于10mmol/L，糖尿病診斷是明確的。根據中年才發病，口服降糖藥治療曾有效，無酮癥酸中毒傾向，進一步確診為2型糖尿病。目前患者的血糖控制較差。

根據患者病史已經有15年了，而3年前就出現視力下降，并在同仁醫院明確診斷為雙糖尿病視網膜病變；2年前又出現雙下肢浮腫，伴泡沫尿，于同仁醫院就診診斷為糖尿病腎病III期；近一段時間又出現手足發麻發涼等糖尿病末梢神經病變的表現。據此可以判定目前患者已合并多種糖尿病并發癥。

因此，患者必須嚴格控制血糖，空腹血糖要控制在6毫摩爾/升以下，餐后血糖控制在8毫摩爾/升以下。首選胰島素治療，每日4次注射(強化治療方案)，并聯合二甲雙胍控制血糖。另一方面，必須調整生活方式控制熱量攝入，減輕體重。

眼科

一般來說糖尿病史超過10年大多數會出現不同程度的視網膜病變。韓阿姨3年前就因視力下降在同仁醫院就診，診為“雙糖尿病視網膜病變III期”，右眼先后做了4次激光治療。患者目前首先應積極控制血糖，延緩病變進展。復查一下眼底，必要時做熒光造影，來決定是否需要補做激光治療。另外還要控制血壓、血脂，并可以口服改善微循環的藥物輔助治療。

腎內科

臨床上我們常常使用尿蛋白排泄率來對糖尿病腎病程度進行分級。韓阿姨尿蛋白排泄率306ug/min已經處于糖尿病腎病III期，此期已屬于腎臟病變的不可轉逆期，應積極治療防止向終末期腎病即尿毒癥期發展。

具體來講，要低鹽低蛋白優質蛋白飲食，減少腎臟負擔（每日蛋白0.6～0.8克/公斤）。盡量少吃植物蛋白，適當增加魚、蛋、奶等優質蛋白攝入。同時更應該積極控制血糖，并且可使用ACEI1類及ARB2類藥物降壓，以減少尿蛋白的漏出，出院后要定期復查腎臟功能及尿蛋白。

還要注意的是：我們都知道糖尿病最嚴重的并發癥之一是糖尿病足，韓阿姨目前足部情況尚可，無潰爛及紅腫。但是韓阿姨同時存在糖尿病神經病變及下肢動脈硬化這兩個糖尿病足的主要因素，應警惕本病的發生。一方面要積極認真控制血糖，另一方面要防止外傷發生。

楊教授一句話點評：

五駕馬車就是強調糖尿病的綜合治療，特別是患者提高自己對糖尿病自我保健的水平。積極配合醫生的治療并定期隨訪，盡力達到長期控制達標，才能預防糖尿病并發癥的發生。

小辭典

1.ACEI

血管緊張素轉化酶抑制劑。主要的藥理作用是抑制ACE活性，減少血管緊張素II的生成。

以“貝那普利”為代表的ACEI類藥物是目前高血壓治療的經典一線藥物。ACEI為高血壓患者提供靶器官保護，具有預防心力衰竭、心肌梗死后、慢性腎病、卒中復發、冠心病危險因素和糖尿病等方面廣泛的適應證，受到美國高血壓防治指南（JNC7）和我國高血壓防治指南的強力推薦。

ACEI的問世大大改變了腎科的治療現狀。ACEI不僅是降壓藥，還可以叫做腎臟保護藥。它能顯著降低慢性腎病患者總的腎衰發病率；延緩腎功能不全患者的進程；對腎功能不全的早期具有良好的保護作用。

2.ARB

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。通過阻斷腎素血管緊張素系統(RAS)，達到有效降壓和保護靶器官的作用。

以“氯沙坦”為代表的此類藥物不僅能夠降低血壓，對于有心力衰竭、2型糖尿病和腎功能不全的患者，還能提供器官保護作用及其他的益處。