病因治療 事半功倍

目前認(rèn)為2型糖尿病胰島細(xì)胞分泌有4種異常：①胰島素?cái)?shù)量異常，如增多或減少；②胰島素質(zhì)量異常，即敏感性降低。在糖尿病早期，胰島功能代償性分泌，產(chǎn)生了一些低胰島素活性物質(zhì)，如胰島素原和胰多肽；③胰島素分泌節(jié)律異常，如胰島素釋放試驗(yàn)的5個時相值與正常不同，應(yīng)該出現(xiàn)高峰時卻出現(xiàn)了低谷，應(yīng)該出現(xiàn)低谷時反而出現(xiàn)了高峰。常見的是高峰后移，易引起餐前低血糖反應(yīng)；④胰島素分泌時相異常，即第一相胰島素分泌消失，現(xiàn)常用30分鐘胰島素值代替，稱早期胰島素分泌相。有資料說當(dāng)空腹血糖＞8mmol/L時，第1相胰島素分泌大部分消失。以上四種異常可通過胰島素釋放試驗(yàn)得知。不同異常，需用不同的方法治療。

胰島素?cái)?shù)量減少

胰島素釋放試驗(yàn)時，1小時胰島素釋放值＜27微單位/毫升者為減少。筆者曾對411例2型糖尿病，進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)47%“減少”、30%“正常”、23%“增高”。對胰島素減少者可選用磺脲藥，如中效的優(yōu)降糖、達(dá)美康；短效的美比達(dá)、糖適平、甲磺丁脲；速效的諾和龍（非磺脲類促泌劑）等。腎功能不良者首選糖適平、諾和龍；合并心臟病或糖尿病眼病者首選達(dá)美康；餐后血糖明顯增高者選用短效磺脲藥聯(lián)合拜糖平；空腹血糖明顯增高者選用中效磺脲藥或胰島素。

胰島素質(zhì)量異常

即胰島素抵抗敏感性降低。空腹胰島素常大于25微單位/毫升，或者胰島素抵抗指數(shù)（空腹血糖×空腹胰島素）÷22.5＞6。因含有部分低活性胰島素，而使胰島素敏感性降低。主要表現(xiàn)為肥胖、高血脂和胰島素抵抗，應(yīng)選用胰島素增敏藥；若空腹血糖較高者，表示肝胰島素抵抗為主，用二甲雙胍、格華止較好；餐后血糖較高者表示肌肉和脂肪抵抗為主，用文迪雅、瑞彤較好；空腹和餐后血糖均高者兩藥聯(lián)用；對餐后高血糖者還需聯(lián)用拜糖平。

胰島素分泌節(jié)律異常

即胰島素釋放曲線高峰延遲到2小時后，此型病友若服用磺脲類藥物，需提前40～50分鐘進(jìn)服。最好用速效促分泌藥（諾和龍）使高峰提前，以便與血糖高峰同步，提高降糖效果。

胰島素分泌第一相消失

（早期分泌相消失）

主要表現(xiàn)是餐后高血糖，由于口服葡萄糖耐量試驗(yàn)不容易發(fā)現(xiàn)第一相分泌值的高低，故將30分鐘前的胰島素分泌稱早期分泌相，可用30分鐘胰島素釋放值做診斷參考，值越小表明胰島素分泌越少。早期分泌相消失可用速效促分泌藥，其中瑞格列奈（諾和龍）80%從腎排出，腎病者慎用；那格列奈80%從肝臟排出，肝功受損者慎用。有報(bào)告稱達(dá)美康也有促第一相分泌作用。若能嚴(yán)格在餐前30～40分鐘服用短效磺脲藥（如美比達(dá)），也可使第二相胰島素分泌值提前，起到速效促分泌藥諾和龍的作用。