剖析糖尿病的軟肋——血脂異常

糖尿病是由于機(jī)體胰島素絕對(duì)缺乏或胰島素作用不足，而引起血糖異常升高的疾病。實(shí)際上，胰島素不僅調(diào)節(jié)血糖的高低，它還是我們體內(nèi)其他兩大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)——脂肪和蛋白質(zhì)的重要調(diào)節(jié)因素。所以在糖尿病患者中，當(dāng)胰島素的生物調(diào)節(jié)作用發(fā)生障礙時(shí)，常伴有脂質(zhì)代謝的紊亂，出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常，俗稱血脂異常。

糖尿病與血脂的“淵源”

糖尿病是由于機(jī)體胰島素絕對(duì)缺乏或胰島素作用不足，而引起血糖異常升高的疾病。實(shí)際上，胰島素不僅調(diào)節(jié)血糖的高低，它還是我們體內(nèi)其他兩大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：脂肪和蛋白質(zhì)的重要調(diào)節(jié)因素。所以在糖尿病患者中，當(dāng)胰島素的生物調(diào)節(jié)作用發(fā)生障礙時(shí)，常伴有脂質(zhì)代謝的紊亂，出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常，俗稱血脂異常。

血脂是血液中各類脂質(zhì)的總稱，包括膽固醇、甘油三酯、磷脂等。血脂異常通常是指血漿中膽固醇和（或）甘油三酯等異常增高。增加的這些脂質(zhì)沉積在血管壁上，形成粥樣硬化斑塊，造成血管管腔狹窄，甚至閉塞，引起心絞痛、急性心肌梗死、腦梗死等嚴(yán)重后果。血液中的這些脂質(zhì)都是不溶于水的，只有與其它的蛋白質(zhì)結(jié)合成為脂蛋白，才能在血液中運(yùn)輸，參與體內(nèi)的代謝。低密度脂蛋白是血漿中攜帶膽固醇的主要顆粒，動(dòng)脈粥樣硬化的患者血漿中低密度脂蛋白升高，并且其水平越高，冠心病發(fā)病率也隨之增加，所以我們稱低密度脂蛋白為“壞膽固醇”。而高密度脂蛋白在血液中不斷將外周的膽固醇“吸”出來(lái)，帶入肝細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行降解，促進(jìn)外周膽固醇的清除，防止動(dòng)脈硬化的發(fā)生，故被稱為“好膽固醇”。糖尿病患者最常見(jiàn)的脂質(zhì)代謝異常是TG和VLDL升高以及HDL下降，TC輕度升高。

當(dāng)糖尿病患者體內(nèi)胰島素水平相對(duì)增高（多見(jiàn)于肥胖型糖尿病患者），或注射胰島素超過(guò)胰腺正常分泌量，造成外源性高胰島素血癥時(shí)，血清胰島素水平升高，促進(jìn)肝臟對(duì)甘油三酯的合成，導(dǎo)致內(nèi)源性高甘油三酯血癥。

因此，糖尿病患者體內(nèi)胰島素的多與少均會(huì)造成血脂的異常。

糖尿病性血脂異常的診斷

如果糖尿病患者低密度脂蛋白>2.6mmol/L（100mg/dl），總膽固醇>5.18 mmol/L（200mg/dl），高密度脂蛋白<1.04 mmol/L（40mg/dl），甘油三酯>1.7mmol/L（150mg/dl），表明有脂代謝障礙了，須采用非藥物治療結(jié)合藥物治療進(jìn)行調(diào)脂。

糖尿病性血脂異常有4種類型：

高甘油三酯血癥：血清甘油三酯水平增高。

高膽固醇血癥：血清總膽固醇水平增高。

混合型血脂異常：血清總膽固醇與甘油三酯水平均增高。

低密度脂蛋白血癥：血清高密度脂蛋白膽固醇水平減低，常同時(shí)存在甘油三酯水平升高。

血脂讓并發(fā)癥“雪上加霜”

糖尿病患者每２～３個(gè)人就有1個(gè)人血脂異常升高。這種情況會(huì)使糖尿病患者的并發(fā)癥提前出現(xiàn)。

動(dòng)脈硬化：動(dòng)脈硬化是糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，但如果能夠早期診斷糖尿病并及時(shí)進(jìn)行治療，把血糖控制好，動(dòng)脈硬化是可以避免或推遲發(fā)生的。如果經(jīng)常進(jìn)食高脂飲食，造成血脂異常，動(dòng)脈硬化將不可避免。

高血壓：高血壓多在動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，也是糖尿病的并發(fā)癥之一。血脂異常常和高血糖“協(xié)同作戰(zhàn)”，誘使高血壓提前發(fā)生，或使原有的1級(jí)高血壓向2、3級(jí)發(fā)展。

冠心病：冠心病的易患因素有高血壓、血脂異常和動(dòng)脈硬化等。糖尿病患者如果不控制血脂、血壓，很容易患上冠心病，而心腦血管疾病是2型糖尿病患者死亡的主要原因。

可見(jiàn)，一旦患上糖尿病，如果再出現(xiàn)血脂異常，無(wú)異于“雪上加霜”。故糖尿病患者在注意控制血糖的同時(shí)，一定要注意控制血脂，應(yīng)每個(gè)季度查一次血脂水平，發(fā)現(xiàn)增高，馬上調(diào)整飲食或服藥使血脂調(diào)至正常水平。美國(guó)學(xué)者指出，把由攝取脂肪提供的熱量從40%減少到10%，會(huì)使糖尿病好轉(zhuǎn)。由于人體血糖濃度受胰島素的影響巨大，因此，醫(yī)生和患者都一致認(rèn)為糖是導(dǎo)致糖尿病的原因，其實(shí)這種觀念是錯(cuò)誤的，使血糖升高真正的元兇是脂肪（此觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議）。因?yàn)橹究梢赞D(zhuǎn)化為糖，食肉動(dòng)物是不吃糖的，它們體內(nèi)的糖分就來(lái)源于脂肪。

糖尿病患者飲食上要實(shí)行低脂飲食，每日的脂肪攝入量為40～60克，并少安排動(dòng)物脂肪，多安排植物脂肪。因?yàn)閯?dòng)物脂肪含飽和脂肪酸，這種脂肪酸容易引起動(dòng)脈硬化。動(dòng)、植物脂肪之比以1：2為宜。同時(shí)，應(yīng)忌食動(dòng)物內(nèi)臟、腦組織和蛋黃等。

調(diào)脂治療

為了避免心腦血管病的發(fā)生，糖尿病患者除了控制血糖外，血脂異常的治療也是不容忽視的。糖尿病血脂異常的治療措施是：

飲食、運(yùn)動(dòng)及體重控制。控制體重及合理的運(yùn)動(dòng)療法，可使極低密度脂蛋白、脂蛋白酯酶下降，高密度脂蛋白升高，飲食成分對(duì)高密度脂蛋白有一定影響。飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸之比為1：2時(shí)，高密度脂蛋白增加。嚴(yán)格執(zhí)行飲食療法與減輕體重時(shí)，高密度脂蛋白膽固醇增加，極低密度脂蛋白也減少，對(duì)于預(yù)防動(dòng)脈硬化起著良好的作用。

飲食療法非常重要。平日應(yīng)選擇那些含膽固醇較低而蛋白質(zhì)較高的動(dòng)物性食物，如魚(yú)、禽、瘦肉等，少攝入陸生動(dòng)物脂肪，使動(dòng)物蛋白占每日攝入蛋白質(zhì)總量的20%左右，每天攝取膽固醇也不能超過(guò)300毫克。脂肪的質(zhì)和量可直接影響血脂水平。每日攝取脂肪50～60克為宜。一般應(yīng)以多不飽和脂肪酸為主，限制飽和脂肪酸的攝入。各種植物油類，如花生油、豆油、菜籽油等含有一定的多不飽和脂肪酸，而動(dòng)物油類，如豬油、羊油、牛油則主要含飽和脂肪酸。食物的膽固醇全部來(lái)自動(dòng)物油食品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)子和腦等，含膽固醇較高，應(yīng)忌用或少用。

增加運(yùn)動(dòng)，減輕體重也是有效的辦法。運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)可使膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白有適度降低。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)機(jī)體代謝、增加側(cè)支循環(huán)、改善心臟功能等方面均有良好作用。但有些患者，如心絞痛和陳舊性心肌梗死的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到個(gè)體最大心率的79%～85%，大約為“170－年齡”。運(yùn)動(dòng)以有氧代謝運(yùn)動(dòng)為宜，如步行、慢跑、游泳、跳繩、騎自行車等。

戒煙。吸煙者血清甘油三酯水平通常比不吸煙者高10%～15%。大量研究證明，停止吸煙冠心病危險(xiǎn)程度迅速下降，戒煙1年危險(xiǎn)度可降低50%，甚至與不吸煙者相似，且血清高密度脂蛋白可恢復(fù)到不吸煙水平。另外，被動(dòng)吸煙也會(huì)造成血甘油三酯升高，高密度脂蛋白下降。

調(diào)脂藥：在飲食和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，血脂水平仍異常者需考慮藥物治療。調(diào)脂藥物分他汀類、貝特類、煙酸類。他汀類藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的調(diào)脂藥，主要作用是降低低密度脂蛋白。臨床上常用的藥物有：辛伐他汀（舒降之）、阿伐他汀（立普妥）、普伐他汀（普拉固）、洛伐他汀（美調(diào)脂）和氟伐他汀（來(lái)適可）。

無(wú)論是冠心病一級(jí)預(yù)防，還是二級(jí)預(yù)防，糖尿病患者應(yīng)首選他汀類藥物。目前對(duì)糖尿病治療研究最多的是辛伐他汀和阿伐他汀。辛伐他汀不僅能顯著降低冠心病的風(fēng)險(xiǎn)，也能防止冠心病的加劇與發(fā)作，減少主要的心血管事件，諸如冠心病死亡、非致命性心肌梗死、致命或非致命性卒中。影像學(xué)研究證明，辛伐他汀可使粥樣斑塊體積縮小、動(dòng)脈管徑增大、管壁厚度減小。辛伐他汀40mg有著良好的安全性，國(guó)內(nèi)研究表明，其不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于阿伐他汀。

貝特類藥物可降低甘油三酯22%～43%，而降總膽固醇為6%～15％，并有不同程度升高高密度脂蛋白的作用。臨床上常用的藥物有：氯貝特（安妥明、冠心平）、非諾貝特（立平脂）、吉非貝齊（諾衡）、苯扎貝特（必調(diào)脂）。

煙酸類藥物可降低低密度脂蛋白5%～25%，升高高密度脂蛋白3%～5%，臨床藥物有煙酸、樂(lè)脂平等。

魚(yú)油制劑有輕度降低甘油三酯和稍升高高密度脂蛋白的作用，對(duì)低密度脂蛋白無(wú)影響。