合作醫(yī)療給農(nóng)民帶來什么

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是黨中央、國(guó)務(wù)院實(shí)施的又一惠及廣大農(nóng)民的“德政工程”、“民心工程”。要使新型農(nóng)村合作醫(yī)療這一“德政工程”、“民心工程”持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展，避免重蹈以往農(nóng)村合作醫(yī)療或農(nóng)村商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)無果而終的覆轍，以南溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的實(shí)踐與啟示為分析依據(jù)，應(yīng)該處理好4個(gè)方面的關(guān)系。

“冷”與“熱”的關(guān)系

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在很大程度上是各級(jí)政府花錢為農(nóng)民買基本醫(yī)療保障。南溪縣合作醫(yī)療基金的構(gòu)成中，中央、省、市、縣財(cái)政補(bǔ)助資金占到三分之二，農(nóng)民個(gè)人出資只占三分之一。并且，合作醫(yī)療組織、管理、運(yùn)行的行政成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件改善等建設(shè)費(fèi)用全額由各級(jí)財(cái)政承擔(dān)，不擠占合作醫(yī)療基金以最大程度保證參合農(nóng)民利益。2005年，南溪縣落實(shí)財(cái)政配套資金，投入工作經(jīng)費(fèi)、建設(shè)經(jīng)費(fèi)295.5萬元；投入項(xiàng)目資金559萬元，啟動(dòng)了全縣15個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)。按常理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該如當(dāng)年農(nóng)村土地家庭聯(lián)產(chǎn)承包、農(nóng)村稅費(fèi)改革等惠農(nóng)政策一樣受到農(nóng)民的熱情歡迎并積極參合。但無需諱言，在實(shí)際實(shí)施過程中，南溪縣也遭遇到全國(guó)許多農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)地區(qū)同樣的尷尬——“叫好不叫座”，農(nóng)民參合積極性沒有預(yù)期那么高，出現(xiàn)政府“熱”、農(nóng)民“冷”的現(xiàn)象。為有效解決政府“熱”農(nóng)民“冷”的問題，南溪縣采取綜合措施加大工作推進(jìn)力度，參合農(nóng)民比例由試點(diǎn)啟動(dòng)之初的11%逐步提高到17%、64%直至2006年的90.03％。一是強(qiáng)化政府組織、引導(dǎo)、支持力度。成立新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)合管委、合監(jiān)委和新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心，具體負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作的開展。印發(fā)《南溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案》和《南溪縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理試行辦法》，實(shí)行目標(biāo)考核和以獎(jiǎng)代補(bǔ)工作經(jīng)費(fèi)等激勵(lì)制度。二是加強(qiáng)工作宣傳。通過召開動(dòng)員大會(huì)，各級(jí)干部進(jìn)村入戶宣傳解釋，播放電視專題節(jié)目，印制發(fā)放宣傳資料等措施，努力用生動(dòng)的事例、補(bǔ)償數(shù)據(jù)說服發(fā)動(dòng)農(nóng)民積極參合。三是讓利農(nóng)民。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)參合農(nóng)民就診一律免收掛號(hào)費(fèi)，提供常規(guī)健康體檢等免費(fèi)服務(wù)。對(duì)農(nóng)村弱勢(shì)困難農(nóng)民和患大病的困難農(nóng)民實(shí)行免費(fèi)參加合作醫(yī)療、“大病特補(bǔ)”、 “二次補(bǔ)償”、醫(yī)療救助等“四重關(guān)愛”，增強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的吸引力。四是簡(jiǎn)化手續(xù)，方便辦理。按照方便群眾看病就醫(yī)的原則，公開擇優(yōu)確定定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，實(shí)行一年一定、“動(dòng)態(tài)管理”；實(shí)行“即醫(yī)即報(bào)”制度，診療結(jié)束即由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資直接結(jié)算給參合農(nóng)民，減少中間環(huán)節(jié)。

“公益性”與“功利性”的關(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要目的是為廣大農(nóng)民提供大病統(tǒng)籌為主、兼顧基本醫(yī)療的保障，具有明顯的公益性質(zhì)。但作為一項(xiàng)互助共濟(jì)的合作醫(yī)療制度，必須考慮其經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益，處理好“公益性”與“功利性”的關(guān)系，以尋求新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的持久性。南溪縣在試點(diǎn)過程中著重抓好以下環(huán)節(jié)來處理二者的關(guān)系：一是強(qiáng)化基線調(diào)查，確定合理報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、保障適度”的原則制定報(bào)銷比例和報(bào)銷最高限額，保證基金安全。二是提高參合比例，做大基金規(guī)模。2006年，全縣參合農(nóng)民達(dá)307114人，參合率達(dá)到90.03％。基金規(guī)模達(dá)到1075.6萬元，合作醫(yī)療基金抗風(fēng)險(xiǎn)的能力得到提高。三是加強(qiáng)診療費(fèi)用控制，防止費(fèi)用虛高。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)承諾，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束。統(tǒng)一報(bào)銷藥品目錄，執(zhí)行低于市場(chǎng)價(jià)格的藥物價(jià)格；實(shí)行住院清單制、目錄外用藥告知制、補(bǔ)償報(bào)銷公示制。實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審、合管中心復(fù)審、專家終審的三級(jí)審查審核制度，嚴(yán)厲查處開大處方、亂收費(fèi)、虛假收費(fèi)等違規(guī)行為。四是建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。開設(shè)新型農(nóng)村合作醫(yī)療財(cái)政專戶，嚴(yán)格基金管理，實(shí)行封閉運(yùn)行，確保基金安全。提取各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金的10%建立風(fēng)險(xiǎn)基金，用于防范和化解風(fēng)險(xiǎn)；實(shí)行基金風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)制，若新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)超支，則由縣財(cái)政與各縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其報(bào)銷比例分?jǐn)偂?/p>

“低水平”與“高期望”的關(guān)系

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是建立在農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)整體發(fā)展低水平階段的低水平保障，但農(nóng)民的期望值卻較高。主要表現(xiàn)在：一是免費(fèi)享受醫(yī)療保障。據(jù)調(diào)查，不少農(nóng)民希望出臺(tái)如農(nóng)稅免收、糧食直補(bǔ)、農(nóng)村義務(wù)教育階段學(xué)雜費(fèi)減免等政策，即使保障水平比新型農(nóng)村合作醫(yī)療更低，也情愿免費(fèi)享受醫(yī)療保障。二是希望提高報(bào)銷比例。農(nóng)民主要從個(gè)人利益、短期利益出發(fā)，除希望將本人繳納的10元錢賺回來外，還要足額享受各級(jí)政府的補(bǔ)助資金，否則就有“吃虧”的感覺，甚至對(duì)該項(xiàng)制度產(chǎn)生懷疑甚至抵觸情緒。三是希望增大受益面。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項(xiàng)互助共濟(jì)的醫(yī)療保障制度，在同一時(shí)段，參合農(nóng)民不可能達(dá)到有無診療費(fèi)用產(chǎn)生均進(jìn)行百分之百的補(bǔ)貼。但農(nóng)民則認(rèn)為本人交了錢、政府又有補(bǔ)助，作為參合者就應(yīng)該利益均沾，否則就有自己交錢替別人治病的感覺。特別是健康狀況較好或健康預(yù)期較高的農(nóng)民可能由于長(zhǎng)期得不到住院醫(yī)療補(bǔ)償而積極性受挫。南溪縣在試點(diǎn)中主要采取了以下措施來緩解這些矛盾：一是設(shè)置家庭賬戶，將農(nóng)民個(gè)人繳納的參合費(fèi)（10元/人/年）全額用于家庭成員門診醫(yī)療費(fèi)用，結(jié)余資金可累計(jì)滾存和繼承，其它各項(xiàng)資金作為統(tǒng)籌基金，用于參合農(nóng)民住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和其它特殊補(bǔ)償，讓農(nóng)民明白交錢參合不吃虧。二是降低起付點(diǎn)，提高報(bào)銷比例，放寬最高限額，增大受益額和受益面。2005年制定了鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣、市三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分別為80元、200元、500元的起報(bào)點(diǎn)和40%、30%、15%的報(bào)銷比例，5000元/人/年的最高限額。2006年調(diào)整為60元、200元、500元的起報(bào)點(diǎn)和50%、40%、15%的報(bào)銷比例，最高限額放寬為1萬元/人/年。同時(shí)，實(shí)行“大病特補(bǔ)”、“二次補(bǔ)償”、醫(yī)療救助等制度。三是加強(qiáng)宣傳解釋，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí)的培育，提高農(nóng)民的認(rèn)識(shí)。

“突擊性”和“長(zhǎng)效性”的關(guān)系

建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，有復(fù)雜性、艱巨性、長(zhǎng)期性。因此，必須處理好階段工作的突擊性與整體工作長(zhǎng)期性的關(guān)系。在試點(diǎn)工作中，南溪縣正著手在以下方面建立長(zhǎng)效機(jī)制，促進(jìn)其持續(xù)、穩(wěn)定、健康發(fā)展。一是建立參合農(nóng)民持續(xù)穩(wěn)定增長(zhǎng)的長(zhǎng)效機(jī)制，保持或提高參合農(nóng)民比例，做大做強(qiáng)基金“蛋糕”，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成敗的關(guān)鍵。二是建立基金籌集的長(zhǎng)效機(jī)制。在基金來源上，雖然新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要求建立“個(gè)人、集體、政府”等多方籌資的渠道，但在農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)極其薄弱的情況下，實(shí)際上主要是政府、個(gè)人出資。應(yīng)該拓展思路，暢通企業(yè)資金、社會(huì)資金參與渠道，筑牢基金基礎(chǔ)。比如，一些試點(diǎn)地區(qū)探索實(shí)行的無償獻(xiàn)血與新農(nóng)合聯(lián)動(dòng)機(jī)制、企業(yè)與新農(nóng)合聯(lián)動(dòng)機(jī)制（如與移動(dòng)、聯(lián)通公司推行的“用戶預(yù)存話費(fèi)贈(zèng)送新農(nóng)合保單”活動(dòng)）、購買助醫(yī)券制度等就很值得借鑒。在基金收取方式上，難點(diǎn)集中在農(nóng)民以家庭為單位應(yīng)繳納資金的收取。目前，這部分資金主要靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、社等基層干部進(jìn)村入戶收取，行政成本極高，收取難度較大。應(yīng)該探索建立集中支付制、委托代理制等方式。比如，在征得農(nóng)民書面同意的情況下，將其它渠道發(fā)放給農(nóng)民的資金轉(zhuǎn)存到農(nóng)民家庭賬戶，從發(fā)放、收取等行為中節(jié)約行政成本，方便農(nóng)民。或?qū)嵭形写碇疲修r(nóng)村信用社、財(cái)政部門、稅務(wù)部門等機(jī)構(gòu)代理收取。三是建立科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚處于試點(diǎn)階段，由于農(nóng)村人口眾多，各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、農(nóng)民思想觀念等條件千差萬別，情況復(fù)雜。新型農(nóng)村合作醫(yī)療可能面臨制度設(shè)計(jì)的理想性和現(xiàn)實(shí)操作的矛盾，管理中可能出現(xiàn)“規(guī)范”與“靈活”的矛盾。因此，應(yīng)該鼓勵(lì)試點(diǎn)模式的多樣性，探索科學(xué)管理的長(zhǎng)效機(jī)制。從南溪縣試點(diǎn)情況看，應(yīng)探索推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)與社保管理機(jī)構(gòu)資源整合，加強(qiáng)管理力量。要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，使其在獲得合理的經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)，最大限度地發(fā)揮社會(huì)效益，消除參合農(nóng)民的誤解。（作者系四川省南溪縣縣委書記）