椎管內(nèi)腫瘤的診斷與治療研究進展

摘 要:椎管內(nèi)腫瘤發(fā)病率低，無特異性臨床表現(xiàn)，其腫瘤的種類和臨床表現(xiàn)也不盡相同，當(dāng)出現(xiàn)胸、腰背部疼痛等神經(jīng)根癥狀時又易與椎間盤退行性病變、椎管狹窄相混淆，往往給診斷和治療造成困難。目前MRI是最具價值的椎管內(nèi)腫瘤的診斷方法，并對腫瘤切除手術(shù)有積極的指導(dǎo)意義，同時根據(jù)影像學(xué)特點還可做出定性診斷。椎管內(nèi)腫瘤目前唯一有效的治療手段是手術(shù)切除，但對于不同部位和性質(zhì)的腫瘤要采用不同的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：椎管內(nèi)腫瘤；臨床表現(xiàn)；診斷；MRI；治療

中圖分類號：R739.42文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1673-2197（2007）07-087-02

椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見病。腰椎管內(nèi)腫瘤臨床少見，報道不多，其腫瘤的臨床特點和表現(xiàn)也不盡相同，從而造成診斷和治療的困難。本研究目的是通過近幾年來有關(guān)文獻的閱讀，分析近年內(nèi)發(fā)生的椎管內(nèi)腫瘤的診斷和治療特點。

1 椎管內(nèi)腫瘤的臨床特點

椎管內(nèi)腫瘤多發(fā)生在中年，生長緩慢并有自限性，直徑<2 cm，疼痛多發(fā)生在夜間，且為持續(xù)性。椎管內(nèi)腫瘤的病變較隱匿緩慢，脊髓壓迫癥是其最主要的臨床表現(xiàn)，病程多在1~3年，本組平均病程l7個月，起病以神經(jīng)根痛、運動障礙和感覺障礙為首發(fā)癥狀的各占約1/3，國內(nèi)報道椎管內(nèi)腫瘤以根痛起病最為常見，其次為運動障礙和感覺障礙。

1.1 種類

椎管內(nèi)腫瘤可分為3大類，即髓內(nèi)腫瘤、髓外硬脊膜下腫瘤、硬脊膜外腫瘤。髓內(nèi)腫瘤的主要病理類型有室管膜瘤、星形細(xì)胞瘤及膠質(zhì)母細(xì)胞瘤等；髓外硬脊膜下腫瘤主要病理類型有神經(jīng)類腫瘤及脊膜瘤等；硬脊膜外腫瘤主要病理類型有神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤、血管瘤、皮樣及上皮樣囊腫、脂肪瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。

1.2 臨床表現(xiàn)

椎管內(nèi)腫瘤臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。通過對本組患者的分析，從總體上來看，椎管內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)大多具有以下特點：①難以忍受的疼痛，呈進行性加重，行走或活動時可緩解，臥床休息時加重。②疼痛的同時或不久后伴肢體感覺障礙或肌力減退，甚至括約肌功能障礙，感覺、運動障礙向心性發(fā)展。③短期出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，甚至癱瘓等。根據(jù)腫瘤節(jié)段、腫瘤與脊髓的關(guān)系和腫瘤性質(zhì)不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。同時依據(jù)病情的發(fā)展過程，臨床表現(xiàn)可分為三個階段：刺激期-根性疼痛期，脊髓部分受壓期-出現(xiàn)脊髓半截綜合癥，脊髓完全受壓期-截癱。多數(shù)病人首發(fā)癥狀為神經(jīng)根性疼痛，是髓外病變的常見定位征象；由于脊髓內(nèi)皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束纖維排列由外向內(nèi)是骶、腰、胸、頸，因此髓外和髓內(nèi)腫瘤病情發(fā)展的特點是在該脊髓節(jié)段以下的出現(xiàn)上行性感覺運動障礙和下行性感覺運動障礙；累及后束則出現(xiàn)本體感覺和精細(xì)觸覺障礙；髓內(nèi)腫瘤損傷脊髓前聯(lián)合可以出現(xiàn)痛溫覺消失、觸覺正常的感覺分離現(xiàn)象；嚴(yán)重的脊髓損傷會導(dǎo)致括約肌功能障礙等。

2 椎管內(nèi)腫瘤的診斷分析

2.1 傳統(tǒng)診斷方法的不足

在MRI應(yīng)用以前，主要靠脊髓陽性對比劑造影進行定位，無論是上行性還是下行性造影，都只能確定腫瘤的下界或上界，難以了解腫瘤的范圍，更不能做出定性診斷。X線片可提供椎管內(nèi)腫瘤間接征象，亦可排除脊柱結(jié)核，腫瘤等疾病。椎管造影，腦脊液動力學(xué)檢查及生化分析，符合率高，X線片異常率不高，但可排除椎骨腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松癥等病變。椎管內(nèi)造影只能確定腫瘤的下界或上界，難以了解腫瘤的范圍，更不能做出定性診斷，但在基層醫(yī)院仍不失為一種診斷椎管內(nèi)腫瘤的有效方法。CT檢查平掃對椎管內(nèi)組織分辨率低，尤其當(dāng)伴有椎間盤突出情況易導(dǎo)致誤診，譚長連［16］介紹了靜脈注射造影劑后CT掃描可提高椎管內(nèi)占位診斷率，但椎管內(nèi)病灶較小及造影無強化的病灶容易漏診。

2.2 MRI診斷

MRI檢查是診斷椎管內(nèi)腫瘤的最佳方法，能夠?qū)δ[瘤作出定位甚至定性診斷，且無放射線暴露，對兒童患者更為適合。MRI不僅能夠精確顯示腫瘤的部位和血液供應(yīng)情況，還能夠觀察脊髓的形態(tài)和走行，以及脊髓與腫瘤之間的關(guān)系，從而更好地指導(dǎo)手術(shù)。但該檢查為有創(chuàng)傷性檢查，有條件進行MRI檢查的也應(yīng)盡可能少用。

2.3 誤診分析

椎管內(nèi)腫瘤起病隱匿，無特異性臨床表現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)胸、腰背部疼痛等神經(jīng)根癥狀或長傳導(dǎo)束癥時又易與椎間盤退行性病變、椎管狹窄相混淆，故早期多誤診誤治。文獻需注明［10］分析誤診的原因主要有以下幾點：①臨床癥狀不典型。患者常因肢體疼痛而以“坐骨神經(jīng)痛”就診，后因療效不佳或伴有肢體感覺及括約肌功能障礙才引起重視。②有些醫(yī)生缺乏對椎管內(nèi)腫瘤的重視，特別是對部分病例在治療過程中，可因腫瘤周圍脊髓水腫的消退、腫瘤少量出血的吸收、脊髓功能的代償及激素的應(yīng)用等而暫時緩解缺乏認(rèn)識。③椎管內(nèi)腫瘤多數(shù)為良性腫瘤，生長緩慢，早期癥狀多數(shù)較輕，癥狀體征不典型，誤診后給予相應(yīng)治療有時可使癥狀稍有緩解，有些醫(yī)生對病情的暫時性緩解缺乏認(rèn)識。④在上胸段以上的腫瘤可有上運動元受損的臨床癥狀，但在下胸段及腰段并無特殊性，無肌張力增高、腱反射亢進、髕陣攣及踝陣攣陽性，極少引出病理征，僅有相應(yīng)皮膚的平面感覺障礙，很易被忽視。

3 椎管內(nèi)腫瘤的治療分析

椎管內(nèi)腫瘤目前唯一有效的治療手段是手術(shù)切除。盡早手術(shù)，術(shù)中盡可能減少脊髓進一步損傷是取得良好效果的關(guān)鍵。

3.1 治療時機分析

椎管內(nèi)腫瘤多為良性，手術(shù)目標(biāo)是完全切除腫瘤，改善神經(jīng)功能，阻止神經(jīng)功能惡化，提高運動和感覺功能。國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為：早期明確診斷，盡早手術(shù)切除，及時解除脊髓壓迫是提高治愈率的關(guān)鍵。同時手術(shù)效果也取決于術(shù)前患者神經(jīng)功能狀況，資料顯示，椎管內(nèi)腫瘤術(shù)前癥狀越輕手術(shù)效果越好，甚至可以達正常狀態(tài)。手術(shù)的效果與神經(jīng)組織受壓時間、范圍、程度、腫瘤性質(zhì)、部位和切除程度有關(guān)。在脊髓完全受壓期以前手術(shù)效果好，而脊髓完全受壓期時間越長手術(shù)效果越差。

3.2 治療過程分析

手術(shù)一般采用側(cè)臥位，術(shù)前攝X線片定位，準(zhǔn)確選擇切口，在氣管插管全麻下進行，術(shù)中雙極電凝止血，顯微鏡下切除腫瘤，盡可能保護脊髓，不同部位和不同性質(zhì)的腫瘤要采取不同的手術(shù)方法。①頸段腫瘤切除：全麻術(shù)中保留自動呼吸，在頸枕后中線切開皮膚，分離顯露枕骨鱗部(高位頸段腫瘤)、頸椎棘突及椎板并予以切除，切開硬脊膜顯露腫瘤為止，整塊或分塊切除腫瘤。②胸腰段腫瘤切除：切除相應(yīng)部位的棘突、椎板，如為啞鈴狀腫瘤則切除擴大到同側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，進一步切除突出椎間孔外的腫瘤，必要時請胸外科協(xié)助手術(shù)。③髓內(nèi)腫瘤切除：手術(shù)時要在顯微鏡下仔細(xì)操作，切開脊髓要嚴(yán)格后正中溝無血管區(qū)，電凝器功率不能太大，術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)腫瘤上下極的蛛網(wǎng)膜。術(shù)后適當(dāng)使用脫水劑、激素、抗生素。

總之，椎管內(nèi)腫瘤若能做到早期診斷，盡早治療，對提高療效有很大幫助。

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