標準外傷大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷救治中的應用

我院自1999年至2006年采用標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷17 例，初步體會優于骨瓣開顱術，現報告如下。

資料與方法

1．一般資料:本組17例，男12例，女5例，年齡：10－20歲1例，21－30歲3例，31－40歲4例，41－50歲4例，51－60歲3例，61－70歲1例，大于70歲1例。

2．臨床表現及特點：（1）意識障礙：GCS評分：3分2例，5分4例，6－8分11例；開放性顱腦損傷2例，閉合性顱腦損傷15例，合并創傷失血性休克1例，四肢多發性骨折2例，胸外傷，肋骨骨折2例。（2）瞳孔變化：入院時單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大5例，雙側瞳孔縮小2例；（3）CT改變：本組病例入院后均做CT檢查，CT顯示均有不同程度腦挫裂傷合并顱內血腫，其中急性硬膜外血腫2例，急性硬膜下血腫10例，腦內血腫1例，多發性血腫2例，遲發性血腫2例，外傷性蛛網膜下腔出血13例，CT改變特點：一側大腦半球腫脹，腦室受壓，中線結構明顯移位，但中線結構移位程度與血腫大小不相符者11例，雙側大腦半球彌漫性，腦室受壓，環池消失3例。

3．手術方法：（1）手術切口：開始于顴弓上耳屏前1cm至耳廓上向后上方延伸至頂骨中線然后沿正中線至前額部發際下，皮瓣翻向前下。（2）骨瓣：采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，頂部骨瓣必須旁開正中線矢狀竇2－3cm鉆孔5枚（如傷后病情進展迅速，生命體征惡化較快可在顳底鉆孔處剪開硬膜小孔，先行放出未凝血而減壓）。骨瓣翻向顳側﹑骨窗前至額極，下界于顴弓，后達乳突前方，蝶骨棘向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩；（3）清除硬膜外血腫；（4）切開硬腦膜，從顳前部開始切開硬腦膜，再作“T”字形切開硬腦膜。硬腦膜切開后可以暴露額葉﹑顳葉﹑頂葉﹑前顱窩及中顱窩，從而有利于清除額顳頂部挫裂傷灶﹑硬膜下血腫﹑腦內血腫和徹底止血。可用腦壓板上抬顳葉以復位顳葉溝回疝；（5）血腫清除后，若腦膨出加劇，無發關顱，可行額極﹑顳極切除內減壓；（6）術后硬腦膜和骨瓣的處理：若腦組織塌陷無膨出，腦搏動好，可縫合硬腦膜，骨瓣復位。若腦膨出較輕，可采用腱膜或其他組織減張修補硬腦膜，顳肌下減壓去掉部分骨質，漂浮骨瓣。 腦膨出明顯，則不縫合硬膜且去骨瓣，直接縫合頭皮；（7）術后早期復查頭顱CT以明確是否有新出血灶或原有血腫增大。本組均采用一側美國標準外傷大骨瓣開顱術。其中二次手術2例。 術中棄掉 骨瓣2例，漂浮骨瓣4例，復位固定5例。

結 果

本組病人存活15例（88.2%），根據ADL（日常生活能力）分級法Ⅰ級5例（29.4%），Ⅱ級4例（23.5%），Ⅲ級3（18.1%），Ⅳ級3（18.1%），死亡2例（11.8%），死亡原因：中樞性神經功能衰竭1例，肺部感染致呼吸衰竭及全身衰竭1例。

討 論

1.標準外傷大骨瓣開顱術優勢：（1）能夠清除額﹑顳﹑頂硬膜外，硬膜下及腦內血腫；（2）能夠清除額葉﹑顳葉以及眶面等腦挫裂傷壞死組織；（3）控制矢狀﹑橋靜脈以及巖竇撕裂出血；（4）控制顱前窩﹑顱中窩顱底出血。

2.去大骨瓣減壓指征：（1）急性或特急性顱內血腫 伴有嚴重腦挫裂傷或腦水腫，術前已形成腦疝，清除血腫后顱內壓緩解不夠滿意，又無其他殘余血腫時；（2）彌漫性腦損傷嚴重腦水腫﹑腦疝形成；（3）術前雙側瞳孔散大﹑去腦強直，經手術清除血腫后顱內壓一度好轉但不久又有升高趨勢；（4）CT改變特點為一側大腦半球腫脹，一側腦室受壓，但中線結構移位程度與血腫大小不一致者；（5）雙側大腦半球彌漫性腫脹，雙側腦室受壓明顯縮小，環池消失者；（6）術前對于病變性質及范圍不能明確病例有利于術中對意外情況作出相.應處理，并達到充分內外減壓目的。

3.減張﹑修補硬腦膜的理由：（1）防止術后硬膜外滲血進入蛛網膜下腔；（2）減少術后大腦皮層與頭皮組織的粘連；（3）減少術后腦脊液漏；（4）減少術后硬膜下腦內感染；（5）防止腦組織從切口膨出，避免腦組織切口疝的形成；（6）減少術后外傷性癲癇發生率。

4.硬膜下放置引流管外引流有利于防止術后復發性血腫，同時具有廓清及降顱內壓作用。但要注意引流管放置的部位要低，引流要通暢，另作切口引出，拔管時間視引流液顏色及引流量而定，一般于術后48－72小時拔管，本組最晚拔管時間為7天，無一例發生感染。

5.早期氣管切開：氣管切開不僅能解除喉部的呼吸道梗阻，維持呼吸道通暢，同時易于排﹑吸出氣道內分泌物以減少肺部感染并發癥，提高動脈血氧飽和度，改善腦缺氧，促進腦代謝。本組17例手術做氣管切開12例，絕大多數病例記載手術結束時在手術臺上即行氣管切開，實行早切早拔的原則，術后無1例發生肺部感染。