老年患者硬膜外麻醉下行膽囊切除手術的麻醉分析

【摘要】 目的 探討高齡膽囊手術患者硬膜外麻醉效果及安全性。方法選擇單純膽囊切除手術的70歲以上老年患者48例，記錄患者手術前病情，硬膜外穿刺情況，術中呼吸，循環變化。結果硬膜外穿刺均成功，術中呼吸循環穩定，麻醉效果滿意。結論硬膜外麻醉是老年患者膽囊切除手術安全有效的麻醉方法。

關鍵詞：老年患者；硬膜外；膽囊切除術

鑒于老年人的生理變化和膽囊切除手術的特點，麻醉處理存在一定的特殊性；本文總結我院近18個月48例70歲以上老年患者在連續硬膜外

麻醉下行小切口(約2—3em)切除膽囊手術的麻醉體會。

1 資料與方法

一般資料：全組48例，男性20例，女性28例，年齡70～84歲，體重47～82kg，ASAI一Ⅲ級，手術時間35～125min，均行小切口切除膽囊手術(其中，膽囊結石20例，膽囊息肉15例，合并慢性膽囊炎18例，急性化膿性膽囊炎8例，急性壞疽性膽囊炎3例)。

術前患者情況：48例中，有不同程度高血壓患者12例，心電圖異常者(冠心病，心動過緩，心律不齊，房室傳導阻滯等)27例，合并不同程度的糖尿病患者13例，呼吸系統疾病(慢性支氣管炎，肺氣腫及哮喘等)3例，合并其中兩項者7例，三項以上者2例。

麻醉方法與監測：均以連續硬膜外阻滯為主，術前30rain肌注阿托品0．5mg，入室后側臥位取T8~9椎間隙穿刺置管，阻滯平面約T4~10，局麻藥l％利多卡因+0．2％布比卡因復合液，試驗劑量3mL，觀察3min，無異常再推注全量8~10mL，盡量術中不給靜脈麻醉用藥，出現內臟牽涉反應均對癥處理。常規吸氧，術后應用鎮痛泵。術中常規監測心電圖，血壓，心率，和脈搏血氧飽和度，合并糖尿病者約隔45min監測血糖一次。

2 結果

硬膜外穿刺置管均成功，不過，有2例正入路困難而改側入路法成功。術中單純硬膜外麻醉而未用任何鋪助用藥者11例(15．7％)，硬膜外阻滯下，所有患者血壓均有不同程度下降。處理膽囊床時，發生膽心反射，引起心率、血壓下降者29例(60％)；心率低于65次／分時靜注阿托品5～10μg／kg，對阿托品不敏感者靜點異丙腎上腺素0．2mg+0．9％NaCl 200mL，滴數約8～15滴/分，將心率控制在80次／分左右；血壓低于90／60mmHg(1mmHg=0．133KP)者，靜注麻黃素0．2～0．3mg/kg，效果不明顯者，靜點多巴胺10mg+0．9％NaCl 200ML，滴數約10～40滴／分，將血壓維持在110／70mmHg左右，有內臟牽涉痛者35例(72．9％)，靜注芬太尼1～2μg／kg即可好轉者27例(58％)，再加用安定0．1～0．2mg/kg，氯胺酮0．4~0．6mg/kg平穩者4例(8.2％)，6例高血壓患者應用氟哌利多2～4mg后好轉，2例需應用硝酸甘油0．5～2μg／kg．min靜點，MAP維持于60—70mmHg左右．4例糖尿病患者術中血糖>13．9mmol／1，給予10％葡萄糖500mL+正規胰島素16U+1gKCl靜點。3例患者出現頻發室早，給予利多卡因50mg靜注，1例需用利多卡因l～3mL／min靜點維持治療。48例患者麻醉效果滿意，順利完成手術，術后亦未出現麻醉并發癥。

3 討論

對于老年的概念尚不統一，這主要是衰老進程不但存在個體差異，而且同一機體的各器官和系統的改變也不盡相同；統計資料表明，多數藥理學和生理學的顯著變化是在70歲以后才有所表現，70歲以上的患者實施手術的相關死亡率大約增長3倍，其中2％與麻醉有關。[1]

對于老年人的椎管內麻醉可說是眾說紛紜，但對老年人的椎管生理還是公認的：①老年脊椎韌帶多有硬化，骨質增生；②血管硬化，硬膜外腔出血的發生率比其它年齡組高，易發生局麻藥中毒反應或血腫導致截癱；③硬膜外腔纖維組織增生，容積縮小，椎間孔狹窄，量-效關系不如年輕人明顯，麻醉平面不易預測。

近年有人采用直接觀看硬膜外腔的方法，觀察年齡自23～8l歲硬膜外腔結構改變，得出結論：硬膜外腔通暢度老年人較年輕人寬敞，年輕人的腔脂肪堆積較多，卻脂肪呈壓實狀態，至于腔內血管和纖維組織量，年輕人與老年并無區別。老年的硬膜外腔順應性較年輕人為大，故老年的硬膜外用量應較年輕人為少，老年人的硬膜外腔血管可以有硬化改變，有誤傷的可能，發生率約25％。[2]

老年人的儲備能力差，免疫功能降低；對乏氧及CQ2蓄積增加通氣反應的作用顯著減弱，藥物與血清蛋白結合能力降近20％，靜脈麻醉藥及麻醉性鎮痛藥的非結合分子增加一倍以上，顯著地增加藥效，延長消除半衰期。靜脈麻醉藥中樞神經抑制明顯，清醒延緩，對心血管的作用，特別是患有心血管疾病或虛弱老年，不僅用量須酌減，靜脈注速亦須減慢。注入后，藥效的出現，也較遲緩，故須等待短時，此時如誤認為藥量不足而匆促追加，可能釀成嚴重后果。

膽囊膽道部位的迷走神經分部密集，并有膈神經分支參與。當手術游離膽囊床，膽囊頸及探查膽總管時，可發生“膽-心反射”與“迷走-迷走神經反射”，即患者此時可發生牽拉痛，反射性冠狀動脈痙攣，心肌缺血而引起心律失常，血壓下降，給麻醉帶來一定困難。[3]

麻醉中容易出現呼吸抑制，血壓波動或心律不齊，就更增加麻醉處理的困難和危險性；麻醉管理中需特別注意術者在處理膽囊床時的膽心反射，尤其注意心率血壓的變化，保證術中血液動力學的穩定和有效的氧供，充分的術前準備及妥善的術中管理是手術麻醉成功的重要關鍵。

多數麻醉學者認為上腹部手術全麻較好，尤其老年人硬膜外穿刺可能困難，特別是二三級醫院約60％以上是全麻，我們的體會是只要操作細心規范，老年人硬膜外穿刺仍是可行的。

硬膜外阻滯可有效阻斷手術區域傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導，而且老年的內臟牽涉反應不如年輕人敏感，單純膽囊手術時間短，刺激較小；因此，筆者認為老年膽囊切除術采取硬膜外麻醉較全麻更方便實惠。

參考文獻

1林治瑾．臨床麻醉學[M]．第一版．天津：天津科學技術出版社，1992．724．

2謝柏樟．麻醉科主治醫生500問[M]．第一版．北京：中國協和醫科大學出版社，1999．341—342．

3張紅，等．不同麻醉方法對牽拉膽囊時Q—T離散度的影響[J]．臨床麻醉學雜志。2002，8：435．