各種子宮切除術(shù)式及其并發(fā)癥的比較

摘 要:腹腔鏡子宮切除術(shù)與經(jīng)腹、經(jīng)陰子宮切除術(shù)比較各有優(yōu)劣，其中，腸管損傷發(fā)生率三者相似；術(shù)后的感染率，包括不明原因的發(fā)熱、切口感染、泌尿道感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔血腫/膿腫、肺炎等，腹腔鏡子宮切除術(shù)明顯較經(jīng)腹和經(jīng)陰子宮切除術(shù)低，目前，腹腔鏡子宮切除術(shù)需要改進(jìn)的是減少輸尿管的損傷。建議醫(yī)師們?cè)谶x擇術(shù)式時(shí)，綜合多方面的因素，選擇創(chuàng)傷小、有利于患者恢復(fù)的手術(shù)方式。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡子宮切除術(shù)；經(jīng)腹、經(jīng)陰子宮切除術(shù)；并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R713.4+2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2007）09-067-03

子宮切除術(shù)是婦科的一項(xiàng)基本手術(shù)。過(guò)去，我們可以通過(guò)開(kāi)腹或經(jīng)陰道完成，現(xiàn)在又可以通過(guò)腹腔鏡實(shí)施。近年來(lái)，有關(guān)三種入路子宮切除術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道甚多，也是臨床醫(yī)師十分關(guān)注的問(wèn)題。筆者現(xiàn)就三種子宮切除術(shù)式的選擇、臨床應(yīng)用、并發(fā)癥的情況等進(jìn)行比較并綜述如下。

1 各種子宮切除術(shù)式的比較

1.1 腹式子宮切除術(shù)（TAH）

腹式子宮切除術(shù)（TAH）是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，為婦科醫(yī)師們所熟悉，尤其適用于子宮體積>孕14周、盆腔重度粘連、惡性可能延長(zhǎng)切口等困難的患者。開(kāi)腹手術(shù)視野暴露好、操作更主動(dòng)，但術(shù)中腸道干擾多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、盆腹腔粘連機(jī)會(huì)多。

1.2 陰式子宮切除術(shù)（VH）

因?yàn)槿肼窞殛幍礼仿。躁幨阶訉m切除術(shù)（VH）是子宮切除的捷徑，也是婦科醫(yī)師所獨(dú)有的技術(shù)。必須要考慮的條件是子宮大小、活動(dòng)度及陰道彈性和容量。子宮體積<孕14周、重量在600g以下時(shí)，經(jīng)陰道途徑切除是安全的^[1]。但有盆腔炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、懷疑或肯定為子宮惡性腫瘤、有盆腔手術(shù)史、附件病變者和未產(chǎn)婦以及子宮闊韌帶肌瘤者不適合行陰式子宮切除術(shù)。該手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后病率低、術(shù)后排氣早、切口疼痛輕、腹部無(wú)瘢痕。

1.3 腹腔鏡子宮切除術(shù)

①腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LAVH），在腹腔鏡下處理附件、子宮上段或大部分，其余操作在陰道內(nèi)完成。②腹腔鏡子宮切除術(shù)（LH），除陰道縫合外，其它步驟均在腹腔鏡下完成，子宮標(biāo)本自陰道取出。③腹腔鏡全子宮切除術(shù)（LTH），所有手術(shù)步驟均在腹腔鏡下完成，僅自陰道取出子宮標(biāo)本。④古典筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)（CISH），子宮體完全游離后，用圈套線套扎子宮峽部及子宮動(dòng)脈上行支，以子宮內(nèi)膜切除器切除子宮頸內(nèi)膜及子宮內(nèi)膜，扎緊子宮峽部，切除子宮體。⑤腹腔鏡宮頸上子宮切除術(shù)（LSH），子宮體完全游離后，阻斷子宮動(dòng)脈上行支，切除子宮體。⑥腹腔鏡無(wú)創(chuàng)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)（TAIL），用美國(guó)Koh教授設(shè)計(jì)的新舉宮器和新的手術(shù)技術(shù)，清楚顯露陰道穹隆輪廓，操作特點(diǎn)為不推膀胱、保留宮頸前后筋膜、主韌帶和骶韌帶^[2]。因?qū)嵤└骨荤R手術(shù)會(huì)失去手的觸覺(jué)功能，手術(shù)空間有限，微型的手控器械協(xié)力有限等，一般不適用于子宮明顯增大（＞20孕周）、盆腔嚴(yán)重粘連、重度EMS、直腸子宮陷凹封閉及子宮脫垂患者。腹腔鏡子宮切除術(shù)式是能代替開(kāi)腹手術(shù)或陰式手術(shù)達(dá)到同樣治療效果的一種新方法，避免開(kāi)腹、減少對(duì)患者的創(chuàng)傷、康復(fù)快為其主要優(yōu)點(diǎn)。

2 各種子宮切除術(shù)臨床應(yīng)用比較

腹腔鏡子宮切除與陰式、腹式子宮切除術(shù)比較，以腹腔鏡和陰道手術(shù)為代表的為微創(chuàng)手術(shù)，因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快而日益受到重視。Reich等^[3]于1989年首次報(bào)道了腹腔鏡輔助的子宮切除術(shù)，而后由于技術(shù)上的不斷改進(jìn)，得到蓬勃發(fā)展。LAVH術(shù)的問(wèn)世，對(duì)VH這已被人遺忘的手術(shù)方式產(chǎn)生了巨大的影響。人們又重新關(guān)注VH的臨床應(yīng)用價(jià)值，它不僅限于脫垂的小子宮切除，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。VH是LAVH手術(shù)的基礎(chǔ)，為了開(kāi)展LAVH術(shù)，許多醫(yī)師開(kāi)始重視陰式手術(shù)技巧的訓(xùn)練。LAVH比AH的診斷更為準(zhǔn)確，尤其EMS、腹膜缺損等。從圍手術(shù)期的病人恢復(fù)指標(biāo)來(lái)看，LAVH明顯優(yōu)于TAH，與VH相同^[4]。不僅如此，LAVH的手術(shù)適應(yīng)癥也明顯超過(guò)了VH，它既可適用于子宮正常大小不伴脫垂者，也適合于子宮增大至3孕月大小的肌瘤或子宮內(nèi)膜異位癥的病人；另一方面，利用腹腔鏡技術(shù)，我們可以在鏡下分離子宮和附件、周圍臟器的粘連，便于手術(shù)順利進(jìn)行，最后從陰道取出子宮而避免開(kāi)腹。同時(shí)，LAVH也可通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行單（雙）側(cè)附件的切除，包括有粘連附件囊腫的切除或剝離，這是VH手術(shù)所難以實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)然，LAVH也有它的局限性，Riccardo^[4]等認(rèn)為L(zhǎng)AVH的子宮最大限度為16孕周，約700g。

VH的手術(shù)操作技術(shù)限制了它的適應(yīng)范圍，Donald等^[5]報(bào)道，在VH中，多數(shù)病人有多次陰道分娩史，最常見(jiàn)的適應(yīng)癥是沒(méi)有子宮明顯增大的宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）和子宮脫垂，且無(wú)其它可疑的盆腔感染疾病。由于其適應(yīng)癥的嚴(yán)格限制，故至今未能在國(guó)內(nèi)外普遍開(kāi)展。近年來(lái)，陰式子宮切除術(shù)在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均有報(bào)道，國(guó)內(nèi)報(bào)道最大為約20孕周、重量1120g^[6]，國(guó)外最大為20孕周，重量1290g^[7-9]。這說(shuō)明巨大子宮行VH是安全可行的，可通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方法、提高術(shù)者手術(shù)技巧使手術(shù)成功，從而擴(kuò)大巨大子宮陰式切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥。Mazdisnian^[10]、Amy^[11]等的研究結(jié)果也證實(shí)，若采用恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法，能夠成功地經(jīng)陰道切除質(zhì)量≥1000g的子宮。陰式子宮切除術(shù)近20年來(lái)已不僅限于脫垂的小子宮切除，應(yīng)用越來(lái)越廣泛。

開(kāi)腹途徑目前仍為子宮切除術(shù)中應(yīng)用最廣泛的手術(shù)途徑。尤其對(duì)于子宮體積>14孕周、盆腔重度粘連、惡性可能延長(zhǎng)切口等困難的患者，開(kāi)腹手術(shù)視野暴露好、操作更主動(dòng)，仍為減少手術(shù)并發(fā)癥的最佳選擇。

3 各種子宮切除術(shù)不同并發(fā)癥的比較

腹腔鏡子宮切除術(shù)具有不開(kāi)腹、創(chuàng)傷小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因此，臨床上許多可經(jīng)腹子宮切除的病例也傾向于在腹腔鏡下進(jìn)行^[12]。腹腔鏡子宮切除術(shù)減少了手術(shù)后不適，增強(qiáng)了可接受性，與此同時(shí)，隨著臨床實(shí)踐的不斷深入，腹腔鏡子宮切除術(shù)的某些并發(fā)癥也倍受關(guān)注。資料表明，腹腔鏡子宮切除術(shù)的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.8%~16%^[12-16]，明顯低于經(jīng)陰子宮切除術(shù)（27%）及經(jīng)腹子宮切除術(shù)（49%）的發(fā)生率^[17]?？梢?jiàn)腹腔鏡子宮切除術(shù)可降低并發(fā)癥總發(fā)生率^[13.15.18]。

3.1 血管損傷

腹式子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)及腹腔鏡子宮切除術(shù)這三種術(shù)式中，大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，會(huì)直接威脅病人生命。Nordestgaard等^[19]曾有腹腔鏡手術(shù)中發(fā)生腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂動(dòng)靜脈穿孔，因診斷延誤而致死的報(bào)道。不論是手術(shù)中或手術(shù)后的出血都是以不同部位血管不等程度的損傷為基礎(chǔ)的。術(shù)中需要輸血者占3.8%，低于經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮切除術(shù)的輸血率^[20]。

3.2 泌尿系損傷

腹腔鏡子宮切除術(shù)的泌尿系損傷包括膀胱損傷和輸尿管損傷^[21]。研究認(rèn)為，經(jīng)腹子宮切除術(shù)泌尿系損傷的發(fā)生率為0.3%~0.8%^[12.22]；經(jīng)陰子宮切除術(shù)為1.6%^[12]；腹腔鏡子宮切除術(shù)，根據(jù)Harkki-Sirér等^[23]的報(bào)道為（32/1165）2.7%。1995年Mage等^[24]報(bào)道，腹腔鏡子宮切除術(shù)膀胱損傷的發(fā)生率為1.6%，多發(fā)生于分離膀胱附近粘連、分離宮頸膀胱間隙或膀胱附近電凝止血進(jìn)程中。因此，膀胱鏡下膀胱附近的手術(shù)操作應(yīng)特別小心，在患者有盆腹腔手術(shù)史、盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸肌瘤等的情況下，更應(yīng)加倍謹(jǐn)慎。相較于膀胱損傷，輸尿管損傷發(fā)生率為1.2%^[24]，雖然較低，但更不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)操作中應(yīng)提高警惕，一旦發(fā)現(xiàn)有損傷應(yīng)及時(shí)處理?？傊?，泌尿系損傷是腹腔鏡子宮切除術(shù)較嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)近年文獻(xiàn)報(bào)道，隨著腹腔鏡外科的發(fā)展和手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的累積和成熟，泌尿系損傷發(fā)生率正呈逐年下降的趨勢(shì)。

3.3 腸管損傷

Harkki-Sirér等^[23]報(bào)道的1165例腹腔鏡子宮切除術(shù)中，小腸損傷5例，占0.4%，與經(jīng)腹子宮切除術(shù)（0.3%）和經(jīng)陰子宮切除術(shù)（0.6%）中腸管損傷的發(fā)生率近似。腹腔鏡子宮切除術(shù)中小腸損傷的主要原因是電凝損傷，包括小腸壁部分或全層灼傷。曾有腸管損傷診斷延誤導(dǎo)致死亡的報(bào)道，所以對(duì)于腹腔鏡手術(shù)所致的腸管損傷，應(yīng)力爭(zhēng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷和處理。

3.4 感染

腹腔鏡子宮切除術(shù)后的感染，包括不明原因的發(fā)熱、切口感染、泌尿道感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔血腫/膿腫、肺炎等，與經(jīng)腹和經(jīng)陰子宮切除術(shù)感染率相比，結(jié)果是，不明原因的發(fā)熱，腹腔鏡子宮切除術(shù)較經(jīng)腹和經(jīng)陰子宮切除術(shù)發(fā)生率低（2.14%/16.8%/7.2%）；盆腔蜂窩織炎，腹腔鏡子宮切除術(shù)發(fā)生率最低（0.54/3.1/2.1）；盆腔血腫/膿腫同樣是腹腔鏡子宮切除術(shù)發(fā)生率最低（0.73/1.3/1.2）；泌尿系感染（0.81/7.0/3.4）和肺炎（0.11/0.4/0.4）的結(jié)果也一樣；切口感染率經(jīng)腹子宮切除術(shù)最高（5%），由此可見(jiàn)，腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)后感染率明顯較經(jīng)腹和經(jīng)陰子宮切除術(shù)低，這也是腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)之一。

綜上所述，子宮切除術(shù)的三種途徑各有優(yōu)劣，決定子宮切除術(shù)式的原則是，在有條件的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮創(chuàng)傷小且有利于患者恢復(fù)的手術(shù)方式，其效果和安全性取決于正確判斷適應(yīng)癥和熟練的手術(shù)技巧。在選擇術(shù)式時(shí)，也可因術(shù)者的習(xí)慣、患者的意愿、身體狀況、設(shè)備條件等具體情況而有所不同。

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Comparisons of Methods of Hysterectomy and Their Complications

Abstract: The purpose of this article is to compare the morbidity of operationcomplication of laparoscopic hysterectomy，vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy．The rate of intestinal damage is similar among the three operations，but the infection rate after operation is lower in laparoscopic hysterectomy than that of vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy，which includes feverwith no reason，incision infection，urinary tract infection，pelvic cellulites，pelvichematoma／abscess，pneumonia and so on．The improvement of laparoscopic hysterectomy needed is to decrease the rate of ureter damage．We should consider all factors before operation and choose the best type with minor damage and quick recover．

Key word: Laparoscopic hysterectomy；Abdominal hysterectomy；Complication