肝外傷３２例臨床分析

摘 要:在腹部臟器損傷中，肝外傷的發生率在國內已接近脾破裂，占腹部創傷的5%~20%，病死率達18.6%~56%。故早期發現、及時處理對本病的預后至關重要。通過對平壩縣中醫院1996年5月~2005年8月間收治的32例肝外傷病人的臨床資料進行回顧性分析，總結了臨床經驗。

關鍵詞：肝外傷；非手術治療；手術治療；臨床經驗

中圖分類號：R657.3+2文獻標識碼：A文章編號：1673-2197（2007）09-056-01

在腹部臟器損傷中，肝外傷的發生率在國內已接近脾破裂，占腹部創傷的5%~20%^[1]，病死率達18.6%~56%^[2]。肝破裂因出血量大，可出現膽汁性腹膜炎和繼發感染等，如未得到及時處理，后果較為嚴重，故早期診斷、及時處理對本病的預后至關重要。我院自1996年5月～2005年8月共收治肝外傷病人32例，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男28例，女4例，年齡在4~60歲；開放性肝外傷2例，閉合性30例；車禍傷27例，墜落傷2例，刀刺傷2例，鈍器傷1例。32例均有明顯腹痛及腹部壓痛，有腹膜炎者29例，伴休克者25例。均行診斷性腹腔穿刺，30例呈陽性（93.8%）；29例做B超檢查，28例提示肝損傷（96.5%）。

1.2 損傷部位及合并傷

肝右葉損傷26例，左葉損傷5例，左右葉均損傷3例，肝門損傷1例；合并傷29例40例次，腹內合并傷15例19例次，其中脾破裂5例次，腎損傷2例次，胃腸損傷8例次，胰腺損傷2例次，腹膜后血腫2例次；腹外合并傷14例21例次，其中腦損傷3例次，肋骨骨折7例次，四肢骨折8例次，5月孕死胎1例次，腰椎骨折2例次。

1.3 外傷分級

肝損傷程度的分級參照美國創傷外科協會（AAST）制定的肝外傷分級標準^[3]，Ⅰ~Ⅱ級損傷19例，Ⅲ級11例，Ⅳ2例，Ⅲ級以上為嚴重肝外傷。

2 結果

2.1 治療方法

本組非手術治療3例，手術治療29例，其中，肝縫合修補13例，明膠海綿、繃帶紗布填塞5例，明膠海綿、大網膜填塞9例，肝清創性切除2例。

2.2 治療結果

本組治愈30例，死亡2例。非手術治療3例均治愈，手術治療29例中，治愈27例，1例死于重度休克（術中），1例于術后因嚴重腦損傷死亡。

2.3 并發癥

肝外傷常見并發癥為出血、感染、膽瘺等，本組2例出現膈下感染，1例于拔出填塞紗布后少量出血，經充分引流后治愈。

3 討論

3.1 診斷

根據外傷史、癥狀、體征、腹穿、B超、CT等診斷。診斷性腹腔穿刺仍是肝外傷早期診斷最安全、可靠且簡單的方法。本組均行腹穿診斷，30例呈陽性（93.8%），對有可疑者，確診首推B超，以其無創、經濟、操作簡便、迅速、可定位、有一定特征性等優點，目前已列為腹部閉合性損傷的首選診斷方法，有條件的病人也可做上腹部CT檢查，對明確肝臟損傷程度及手術方式的選擇可提供很大的幫助；本組29例行B超檢查，28例呈陽性（96.5%），但對于病情嚴重者，不宜為確診而過多搬動，以免加重出血和延誤搶救。

3.2 治療

（1）非手術治療：本組3例均經B超檢查證實為Ⅰ~Ⅱ級損傷，行非手術治療而愈。我們認為，在病人血液動力學穩定，無腹膜刺激征、無嚴重合并傷、腹腔積血量少時，即判斷為無剖腹探查指征；在有B超的嚴密觀察及監控，并作好了充分的術前準備（隨時可能中轉手術）的情況下，可適當放寬非手術治療指征。合理的非手術治療可減輕病患的痛苦和經濟負擔，但須嚴格掌握適應癥。

（2）手術治療：肝外傷的手術原則是：止血、清創、防止膽瘺、處理腹內合并傷、充分有效引流。術式選擇應根據患者一般情況、受傷部位及損傷程度、技術條件、設備而定。①單純縫合：適于淺表性肝實質損傷，須查明肝實質損傷范圍及程度、出血來源等，直視下兜底縫合，徹底縫扎肝創面血管、膽管，不留死腔；②明膠海綿、繃帶紗布填塞：可提供復蘇時間、止血機會，挽救生命。適于兩側肝葉廣泛性損作；出血不能控制，需轉院治療，作權宜措施；廣泛肝包膜下血腫有繼續擴大趨勢；病情危重，不塞紗布時，創面會再次出血等情況。手術時，我們在紗布與創面間會襯以明膠海綿或塑料薄膜。本組5例采用此法，除1例術中死亡外，均獲治愈。我們認為，此法適合于基層醫院的技術條件、設備下對嚴重肝外傷病人的救治；③帶蒂大網膜填塞：運用廣泛，能消滅死腔、控制出血、促進組織修復、不產生異物反應，填塞前先墊以數層明膠海綿，術中觀察，止血效果確切；④肝切除術：一般認為，規則性肝切除術會增加手術難度和手術死亡率，多數學者不主張施行，尤其是在基層醫院；對復雜的嚴重肝外傷，如星芒狀肝破裂、范圍較大的失活肝組織或離斷的肝葉、段等，需徹底清創切除時，創面應以帶蒂大網腹膜蓋，有利于減少滲血、滲液，促進創面愈合。

參考文獻：

［1］ 陳紹禮.肝外傷治療方法的選擇［J］.肝臟外科雜志，1996，4(1):23-25.

［2］ 何維杰.外傷性肝破裂救治（附58例報告）［J］.肝膽胰外科雜志，1996，8（4）：171-173.

［3］ Feliciano DV，Pachter HL.Hepatic trauma revisied［J］.Curr Probl Surg，1989，260(7):459-462.