無創(chuàng)通氣治療ＣＯＰＤ合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床應(yīng)用研究

摘 要:目的:探討無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效。方法:65例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組（對照組）和常規(guī)治療加無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）組（治療組）。對照組給予抗感染、祛痰、平喘、氧療、皮質(zhì)激素等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行無創(chuàng)正壓通氣治療。觀察兩組患者治療前后血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率、血壓的變化。結(jié)果:治療組治療24h后血?dú)夥治鲋蠵H、PCO₂、PO₂均較入院時(shí)有所改善且差異有顯著性(P＜0.05)，而對照組與入院比較差異無顯著性（P＞0.05)。結(jié)論:應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭可明顯改善患者的呼吸功能，糾正低氧血癥及CO₂潴留，并降低了有創(chuàng)通氣及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：無創(chuàng)正壓通氣；COPD；Ⅱ型呼吸衰竭；臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R563.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2007）09-063-02

無創(chuàng)正壓通氣是指不建立人工氣道、采用鼻面罩進(jìn)行呼吸支持的機(jī)械通氣技術(shù)。該技術(shù)療效確切、使用方便，并能避免有創(chuàng)機(jī)械通氣的各種損傷及并發(fā)癥，因此近年來越來越多地運(yùn)用于治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者。本科自2004年1月~2006年10月，采用無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)對確診的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行治療，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

全部65例病人均為2004年1月~2006年10月我院收治的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，診斷均符合2002年慢性阻塞性肺疾病診治指南和呼吸衰竭血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)^[1]，且滿足以下入選標(biāo)準(zhǔn)：無明顯NIPPV治療禁忌癥；無嚴(yán)重的意識(shí)障礙；無大量氣道膿性分泌物；無持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)紊亂；無活動(dòng)性消化道出血。其中，男43例，女22例，年齡最大56歲，最小78歲，平均年齡66歲，病史7~25年。兩組患者在性別、年齡等方面均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

65例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組（對照組）和常規(guī)治療加無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）組（治療組）。其中，對照組30例，男21例，女9例，平均年齡(65.8±12.5)歲。治療組35例，男22例，女13例，平均年齡(62.5±11.3)歲。對照組給予抗感染、祛痰、平喘、氧療、皮質(zhì)激素等常規(guī)治療。治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行無創(chuàng)正壓通氣治療。使用美國偉康公司生產(chǎn)的S/T-D型雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機(jī)以及紐式隨棄式膠面膜通氣口(鼻)面罩。工作模式為壓力支持，參數(shù)設(shè)定如下：通氣模式S/T；備用呼吸頻率16~20次/min；吸氣壓力(IPAP)從4~8cmH₂O、呼氣壓力(EPAP)從2~3cmH₂O開始，經(jīng)過5~20min逐漸調(diào)至IPAP12~20cmH₂O、EPAP4~6cmH₂O。控制吸入氧流量，使動(dòng)脈血氧飽和度略高于90%。BiPAP通氣時(shí)間為每天1~3次，每次3~6h，至少連用3~6d。病情好轉(zhuǎn)后逐漸下調(diào)參數(shù)，間斷延長停機(jī)時(shí)間，直至完全撤機(jī)。通氣過程中可允許30~60min的間停，以利吸痰及進(jìn)食，同時(shí)應(yīng)密切注意觀察患者的生命體征及血氧飽和度的變化，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸氧流量。

1.3 觀察指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

觀察兩組患者治療開始前和治療結(jié)束時(shí)血?dú)夥治觥⒑粑l率、心率、血壓的變化。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用χ±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)的變化

治療組平均通氣時(shí)間（39.1±12.6）h。治療前兩組患者的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)無差異(P＞0.05)；治療后24h，治療組的動(dòng)脈血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)與治療前比較均明顯改善(P＜0.01)，PaCO₂降低和PaO₂升高有差異性變化(P＜0.05)；對照組在治療24h后，PaO₂較治療前升高(P＜0.05)，PH、PaCO₂則無明顯差別(P＞0.05)。詳情見表1。

2.2 不良反應(yīng)

治療組35例中出現(xiàn)胃脹5例（14.2%），面部壓痕3例(8.5%)，經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)。5例患者（14.2%）不能適應(yīng)而改用插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，對照組的氣管插管為11例（31.4%），?dú)夤懿骞苈时戎委熃M明顯增高(p＜0.01)。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病(COPD)發(fā)生呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲勞，傳統(tǒng)治療方法是抗感染、糖皮質(zhì)激素、吸氧及呼吸興奮劑治療。但是由于呼吸興奮劑作用有限，用量過大反而會(huì)加重呼吸肌疲勞，而行有創(chuàng)通氣治療又會(huì)引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣壓傷、對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴而導(dǎo)致撤機(jī)困難等嚴(yán)重并發(fā)癥^[2]，增加了治療難度和病死率。因此，NIPPV以其獨(dú)特的優(yōu)勢在臨床上得到了較為廣泛的應(yīng)用。

NIPPV對于COPD患者的作用機(jī)制即在于輔助通氣泵功能，增加氣道直徑，降低氣道阻力，減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞，使呼吸肌得到充分的調(diào)整和休息，降低氧耗量。由于COPD為氣流受限的阻塞性通氣障礙伴肺氣腫或肺過度充氣，存在內(nèi)源性呼氣末正壓，呼吸功主要消耗在高氣道阻力，而BiPAP相當(dāng)于壓力支持(PSV)和呼氣末正壓(PEEP)，即在吸氣時(shí)給予PSV，以克服氣道高阻力，減少呼吸功消耗以降低耗氧量與CO₂產(chǎn)生量；而在呼氣時(shí)又能給予對抗內(nèi)源性呼氣未正壓(PEEPi)的PEEP，以改變小氣道等壓點(diǎn)前移之位置，并起機(jī)械性擴(kuò)張支氣管的作用，防止小氣道萎陷，改善通氣和通氣血流比例失調(diào)，增加肺氧合，排出CO₂^[3]。此過程中，PSV可減少呼吸做功，增加潮氣量，改善通氣-血流比，同時(shí)緩解呼吸肌乏力和無力，PEEP可防止小氣道陷閉，肺泡萎陷和不張，改善氣體分布和通氣與血流比例，降低肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流，提高PaO₂。因此，通過調(diào)節(jié)IPAP(相當(dāng)于PSV)及EPAP(相當(dāng)于PEEP)，并在無創(chuàng)通氣時(shí)，應(yīng)用3~5cmH₂O呼氣未正壓(EPAP)以減少吸氣肌對呼吸機(jī)的同步負(fù)荷，以利于人機(jī)同步，減少呼吸功能消耗，有利于呼吸肌的休息，改善呼吸肌疲勞狀況，促進(jìn)呼吸肌肉功能的恢復(fù)。本組研究結(jié)果表明，早期應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療COPD合并呼吸衰竭患者，能有效地改善肺泡通氣和氧合，降低患者氣管插管率、死亡率，并降低了有創(chuàng)通氣及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)減輕病人的痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

NIPPV是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效方式，但仍存在一定的失敗率。在本組研究中，我們還發(fā)現(xiàn)，要使無創(chuàng)通氣取得良好的效果，關(guān)鍵在于醫(yī)患雙方的配合。首先，操作者應(yīng)熟練地掌握手術(shù)的適應(yīng)者和禁忌癥，熟練操作NIPPV的有關(guān)步驟，并做好通氣模式的選擇和準(zhǔn)確調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)。其次，治療前應(yīng)積極向患者說明應(yīng)用無創(chuàng)通氣的必要性和安全性，并教會(huì)患者如何配合。第三，如果患者接受無創(chuàng)通氣治療6~24h后仍無改善或通氣過程中出現(xiàn)腹脹、休克、血?dú)夥治鲋笜?biāo)不能改善者，應(yīng)立即行氣管插管，改為有創(chuàng)機(jī)械通氣。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組．慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(8)：453-460.

［2］ 崔恩海，潘文麗，邱東華．無創(chuàng)性面罩機(jī)械通氣治療COPD嚴(yán)重呼吸衰竭［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，16（2）：110.

［3］ 曾祥毅，歐相林，王小玉．雙水平無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期［J］．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16(5)：306-307.

注：“本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請以PDF格式閱讀原文。”