破解“看病貴”的策略思考

正確處理醫、患、保三者關系，構建和諧醫保體系是醫療保險制度改革進程中須長期探討的重大課題。在現實生活中，“看病貴、看病難”仍是老百姓的一大心病。醫療消費水平居高不下，因病致貧、因病返貧的現象還時有發生。“癌癥病人一半是被病嚇死的，一半是被醫療費卡死的”，這貌似戲言的背后折射出更多的是民生的艱難，是老百姓對現行醫療衛生體制的不滿和對社會保障的更多期盼。黨的十六屆六中全會提出的“構建和諧社會”的目標為社會事業的發展帶來了前所未有的契機，也對醫療衛生和社會保障事業的發展形成了倒逼之勢。因此，政府各部門應戮力同心，協調醫療衛生和醫療保險事業的發展，破解“看病貴、看病難”的難題。現結合我市醫療衛生事業發展和醫療保險制度改革的實際，作如下探討：

現狀問題

醫療資源配置不均衡，社區醫療衛生嚴重滯后。揚中市現有兩所二級醫院、六個社區衛生服務中心和六十個社區衛生服務站。由于發展過程中諸多原因，呈現出市人民醫院一枝獨秀，占有了50％以上的資金、人才、設備、技術等資源，而社區醫療機構則因投入不足、底子薄、冗員多而高層次人才稀少、醫療設備和醫療技術水平滯后等因素舉步維艱，尚未形成完善的社區醫療服務體系。老百姓看病一窩蜂地涌向市人民醫院，在缺乏競爭的機制下，看病焉能不貴?

公立醫療機構運行機制不合理，公益性質淡化。由于財政投入比例偏低，醫療機構“以藥養醫、以查養醫、以收養醫”現象突出，保吃飯而輕監管，不合理的收費增加了群眾的醫療負擔，“看病貴”的問題比較突出。

藥品和醫用器材生產流通領域秩序紊亂，價格過高。由于現行國家管理部門體制改革不到位、監管不力，新藥、貴藥不斷亮市，老藥、廉藥難覓蹤跡。加之藥品招標貓膩多多，導致藥品和高值醫用耗材流通環節過多，層層加價、層層回折，成本最終計到老百姓頭上，成為“看病貴”的幫兇。

醫療保障層次偏低，老百姓負擔仍然較重。目前，我市27萬居民中，基本醫療保險參保人數47306人，住院醫療保險參保人數14538人，合作醫療保險參保人數180199人，全市參加社會保險總人數達242047人，占全市總人口的88.72％，基本建立起了多層次、廣覆蓋的社會保障體系。但和群眾的需求、周邊發達地區發展的態勢以及小康縣市的總體水平相比，還有一些差距：一是仍有12％的市民游離在社會保障網之外，遭遇疾病沒有保障。二是農村合作醫療的繳費基數較低，補償水平也較低，尚不能完全遏制農民因病致貧、因病返貧的現象發生。三是社區機構醫療質量、管理體系、信息化水平難以完善和提高，導致醫療保險小病在社區的目標難以實現。四是現行政策的包容性不強，異地轉保等難題尚未解決，影響市民的參保熱情和醫保擴面工作。

由因淺析

破解“看病難、看病貴”的難題，關鍵是降低醫療費用，提高保障水平，這就需要醫療衛生、醫療保險事業健康協調發展，而醫療衛生與醫療保險部門由于利益出發點不同，在現實中存在著諸多可調和的或不可調和的矛盾，這些因素無疑會制約著醫療、醫保事業的和諧發展。

管理部門職能不同，在對醫療機構的管理中扮演的角色也不同

醫療衛生機構由衛生局主管，醫療機構的管理主要在技術和診療規范層面，扮演的是教練員的角色。而醫保部門主要職責是制定合理的醫保政策，依法對醫保基金的征收、支出、存儲進行管理。在對醫療機構的監管中更多地是從參保人利益出發，維護基金的安全、發揮基金的效能，扮演的是裁判員的角色。不難推斷，作為教練員的醫療衛生部門要的是業績，對于違規現象，往往是“手軟”、“護短”的。而作為裁判員的醫保部門為了維護參保人利益，往往標準、規矩較多，不受醫療機構歡迎和支持。衛生、醫保兩個管理部門，目前還在一定程度上存在分歧、制衡的矛盾和沖突。

醫療衛生改革的滯后抵銷了醫療保險給老百姓帶來的實惠

眾所周知，農村合作醫療保險給百姓帶來了一定的實惠，但這種實惠往往被醫改不配套帶來的醫療費用偏高所抵銷。今年上半年，我市參合人員人均住院費用為6741元，平均補償金額1842元，是鎮江市平均水平的1.5倍，而農民自費金額也比鎮江市水平高出一倍多，農民看病的負擔并未真正減輕。

策略思考

提高新農合保障水平，促進農合向基本醫療保障轉軌。目前我市已初步建立起覆蓋城鄉的立體醫療保險網絡，城鎮居民醫療保險也將于2008年1月1日起施行，全民醫保的目標已經實現。但由于歷史形成的二元經濟結構和我市財力的限制，18萬農民享受的仍然是低繳費、低保額、低水平的合作醫療形式。隨著經濟發展與城鎮化速度的加快，隨著財政投入力度的加大，在不久的將來，我市將像蘇南發達縣市一樣，實現“新農合”向城鎮居民基本醫療保險的轉軌，消除城鄉差距，解決農民因病致貧、因病返貧問題。

拓展醫保基金使用渠道。增強健康保障功能。目前醫保基金的使用尚處在對參保病人醫療費用的補償方面，而對健康宣傳、疾病預防參與不夠，若將醫保基金使用-范疇適當拓展，則更有利于提高基金使用效率，減少基金總支出。例如拿出統籌基金的5％-10％通過各種渠道對居民進行健康宣傳、健康教育和健康體檢，允許個人賬戶積累多的參保人投資預防和保健項目等。

幾點探討

完善社區功能，讓醫保真正走進社區

首先，逐步提高社區衛生機構的醫療儀器裝備和醫療技術服務水平。在社區衛生機構人事制度改革成功的基礎上，通過財政投入統發醫務人員工資，并實行藥品獨立招標平價供應制度，使得社區衛生機構的公益性明顯增強，醫保政策充分向社區傾斜，吸引居民社區就診。二是實行社區首診、雙向轉診制，社區在為居民建立健康檔案的基礎上，建立全科醫生密切聯系本社區參保病人的模式，確保參保病人小病進社區首診，大病進醫院治療，進社區康復，讓社區真正“動”起來。

建立醫、保雙方良性互動關系

醫療保險經辦機構與醫療服務機構的共同服務對象都是病人，一方為參保職工提供醫療服務，另一方為其支付相關費用，目標都是讓病人看好病，只是在費用的收取上需要協調利益關系。這種目標的一致性使雙方有了溝通與合作的基礎，而不同的利益雙方又似乎在對立中博弈。從短期看，雙方一方利益的增加建立在另一方利益減少的基礎上，具有不可調和的矛盾。但從長期看，兩者的發展互為基礎和保障，可謂一榮俱榮，一損俱損。一方面，醫療保險制度的平穩運行和持續發展給醫療機構帶來了穩定的醫療資源，讓廣大老百姓能看得起病，激發老百姓的醫療需求，拉動醫療消費。另一方面，醫療服務機構的健康發展規范經營讓參保病人享受更好的醫療服務，從而擴大醫保覆蓋面，增加基金的穩定性。

醫保部門應制定合理的籌資、補償政策和科學的結算方式。

制定政策時應依據保障適度、以收定支、收支平衡、略有結余的原則，保障基金的穩健運行，不能把風險一味地轉嫁給醫療機構。在結算方式上，要多措并舉，在總量控制、分配上力趨合理，化解矛盾。

醫、保雙方應認真簽訂和履行服務協議。

雙方應立足長遠和根本利益，以維護百姓利益為宗旨，以促進協調發展為根本，按照互利雙贏和協調合作的原則認真簽訂服務協議，明確雙方的權利和責任。協議生效后，應作為處理雙方關系的行為規范。

建立聯席會制度，通報情況，相互監督。

醫、保雙方應及時通過聯席會增進溝通，減少摩擦。同時，在工作中互相監察，督查對方的不合理行為，從而形成良性和高效的互動與合作關系。

醫療衛生和醫療保障都是政府工作的重要組成部分，因此，市政府主動統籌、協調兩者的關系，促進其和諧發展至關重要。堅信有全社會的傾力支持，醫療衛生和醫療保障事業必然會迎來一個美好的明天，百姓“看病貴”的難題將會得到妥善的解決，醫療保險真正成為百姓的守護神。