當(dāng)心掉進(jìn)低血糖的陷阱

不久前的一天，我在病房值夜班。天剛蒙蒙亮，急診室來電話請(qǐng)我速去會(huì)診。到了急診室，只見床上躺著一位昏迷不醒的中年男子，患者面色蒼白、渾身汗津津的。站在一旁的患者妻子告訴我，患者3年前查出有2型糖尿病，因口服降糖藥效果不佳，半年前開始換用胰島素治療，血糖控制得還算不錯(cuò)。前不久，他在家自測空腹血糖有點(diǎn)偏高，就把晚餐前的胰島素增加了2個(gè)單位，之后的幾天里，他夜里睡覺特別愛出汗，而且老是做噩夢(mèng)，前天自己又復(fù)查了一次，空腹血糖非但沒降，而且比上次結(jié)果還要高，他認(rèn)為還是胰島素用量不足，于是昨晚又擅自增加了2個(gè)單位。今天凌晨4點(diǎn)左右，家人發(fā)現(xiàn)他全身冒冷汗、呼之不應(yīng)，趕緊打120把他送到醫(yī)院。

聽完病情介紹，我心里基本有數(shù)了，患者十有八九是“低血糖昏迷”。隨后的實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)了我的判斷。經(jīng)靜脈推注葡萄糖，半小時(shí)后患者意識(shí)逐漸清醒，一直在旁守候的家人也終于松了一口氣。蘇醒后的患者除了對(duì)我表示感謝之外，又向我拋出了心中的疑團(tuán)。他說，“我的空腹血糖偏高，將晚餐前胰島素適當(dāng)加點(diǎn)量難道有什么不妥嗎?怎么會(huì)引起如此嚴(yán)重的低血糖昏迷呢?”

我告訴他：“空腹血糖高的原因很多，原因不同，處理迥異。你只知其一，不知其二。像你這種情況，藥量不但不能增加，反而應(yīng)該適當(dāng)減少。”

揭開空腹高血糖的秘密

每位糖尿病患者幾乎都有過空腹高血糖的經(jīng)歷，究其原因有很多。在此談?wù)勛畛Ｒ姷膬煞N情況，即“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”。

蘇木吉現(xiàn)象：也叫“蘇木吉反應(yīng)”，是指由于降糖藥(尤其是胰島素)用量過大或過度饑餓而引起短暫低血糖，隨后出現(xiàn)血糖反跳性增高的一種反應(yīng)。這種反應(yīng)實(shí)際上是人體對(duì)血糖平衡的一種自我調(diào)節(jié)，當(dāng)人體出現(xiàn)低血糖以后，機(jī)體內(nèi)的升糖激素(如糖皮質(zhì)激素、生長激素、兒茶酚胺等)分泌增加，促進(jìn)糖原轉(zhuǎn)化為葡萄糖，使血糖升高，幫助機(jī)體糾正低血糖。也正是因?yàn)橛羞@種反應(yīng)才使體內(nèi)血糖不至于過低而發(fā)生危險(xiǎn)。

不過，正常人因胰島B細(xì)胞功能正常，當(dāng)血糖上升時(shí)，胰島素分泌亦隨之增多，使血糖仍然維持在正常水平，而糖尿病患者由于其胰島B細(xì)胞功能減退，胰島素分泌不足，其血糖則明顯升高。

前面那位“低血糖昏迷”患者，在增加胰島素劑量之前夜間睡眠中已經(jīng)有出汗、做噩夢(mèng)等現(xiàn)象，很可能就是因體內(nèi)胰島素劑量過大所致的低血糖反應(yīng)，此時(shí)出現(xiàn)的早晨空腹高血糖，就是夜間低血糖后所引起的反跳性高血糖。

黎明現(xiàn)象：它是指患者夜間不曾發(fā)生低血糖，其血糖在每天黎明后(凌晨3點(diǎn)～8點(diǎn))逐漸升高的現(xiàn)象。“黎明現(xiàn)象”發(fā)生的原因可能與午夜過后體內(nèi)胰島素拮抗激素(如生長激素等)逐漸增多有關(guān)。為了對(duì)抗血液中胰島素拮抗激素的增多，需要分泌較多的胰島素才能將血糖維持在正常范圍，糖尿病患者由于胰島素缺乏，因而無法使血糖保持在正常水平，從而造成空腹血糖升高。

如何區(qū)分“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”

盡管“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”在臨床上都表現(xiàn)為早晨空腹血糖升高，但兩者病因不同，處理迥異，故需仔細(xì)鑒別。

具體做法是，患者可從夜間0點(diǎn)開始，每隔2小時(shí)測一次血糖，直至第二天早晨。如果在黎明前后發(fā)現(xiàn)有低血糖(血糖＜3.3毫摩爾／升)，則為“蘇木吉現(xiàn)象”；如果此間沒有低血糖發(fā)生，血糖漸次升高，則為“黎明現(xiàn)象”。

不少糖尿病患者平時(shí)只查空腹血糖，并以此作為了解病情和調(diào)整藥量的依據(jù)，這是不妥的。且不說空腹血糖并不能完全代表全天的血糖控制水平，而且，如不注意分辨，有時(shí)它還可能造成某種假象而誤導(dǎo)治療。由此，我們不難看出全天候的血糖監(jiān)測是多么重要，否則很容易被一些假象所蒙蔽，而導(dǎo)致誤診誤治。

同是高血糖，處理卻迥異

由于引起“蘇木吉現(xiàn)象”和“黎明現(xiàn)象”的原因截然不同，前者是因降糖藥用量過大引起低血糖之后，血糖反跳性增高；后者是胰島素用量不足引起的空腹血糖升高，所以兩者的處理原則完全不同。

如屬于“蘇木吉現(xiàn)象”，其處理應(yīng)當(dāng)是減少晚餐前(或睡前)降糖藥用量，并適當(dāng)加餐。有些患者甚至包括一些經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，一看見血糖高，就認(rèn)為是胰島素或降糖藥的用量不足，不加分析地增大降糖藥物的用量，其結(jié)果使“蘇木吉現(xiàn)象”越來越嚴(yán)重，空腹血糖不降反升。前面的這位糖尿患者，單憑早晨空腹血糖高，就盲目加大胰島素劑量，導(dǎo)致了“低血糖昏迷”，其深刻教訓(xùn)，很值得廣大糖尿病患者汲取。

如屬于“黎明現(xiàn)象”，則應(yīng)加大胰島素或降糖藥的劑量，且要使其作用維持到第二天早上。