再談“醫(yī)”的問題

對醫(yī)生來說，珍惜自己名譽的成本甚至還要更高。盡管其提供的服務(wù)是醫(yī)療行業(yè)的核心，但醫(yī)生的報酬卻遠(yuǎn)未市場化，在長期扭曲的報酬體制下，他們中的很多人或許也不得不選擇屈從現(xiàn)實

我曾分析過，我們的醫(yī)療服務(wù)體制，一方面不遵循醫(yī)療服務(wù)市場的定價原則和行業(yè)自律原則來運行它的診斷中心、醫(yī)療中心、護理中心和藥物中心，另一方面又無法阻止醫(yī)療服務(wù)人員對利潤的追求。于是，對外在于這一醫(yī)療服務(wù)體制的社會公眾來說，一方面，他們不能運用市場手段來懲罰醫(yī)護人員的敗德行為，另一方面，他們無法分辨究竟是因為醫(yī)護人員敗德而導(dǎo)致自己的疾病惡化甚至死亡，還是因為現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)原本對這類疾病無能為力。因此，可以理解，患方和醫(yī)方都不斷積累各自的焦慮情緒，并在焦慮積累到一定程度時，通過極端行為予以宣泄。

前兩天，我見到一位三代從醫(yī)的朋友，聊天時提到他兒時的感受，最難忘的，是患者的兩種眼神——病急投醫(yī)時和病愈回謝時，都含著無限深情。當(dāng)病人和醫(yī)生之間沒有醫(yī)療體制造成的隔膜時，對生命的熱愛與對生命的義務(wù)就呈現(xiàn)出來，成為最令人感動的醫(yī)患關(guān)系。

但是，患方對醫(yī)方的信任，以及醫(yī)方對患方的信任，都非常脆弱。道理很簡單，雙方關(guān)于疾病的知識，極端不對稱地分布著。并且，醫(yī)方雖然掌握著治病救人的知識和手段，患方卻難以確信醫(yī)方在多大程度上與患方同樣地?zé)釔壑挤降纳Ｒ坏┮稍崎_始形成，醫(yī)方將付出更大的努力說服患方接受合理的治療方案。最糟糕的是，醫(yī)方可因患方的懷疑而懷疑患方在治療失敗后可能采取各種懲罰行動，從而對醫(yī)方而言，理性的行動將是從可選治療方案的集合中剔除那些更可能讓醫(yī)方在可能發(fā)生的醫(yī)患糾紛中敗訴的治療方案——這些方案往往能夠比那些穩(wěn)妥的治療方案更有效地治療疾病。

不論在中國還是在美國，醫(yī)院或多或少總是實施著上述的“preemptive（預(yù)防性）”策略。但在美國，醫(yī)院的這一策略通常限于讓患方在“風(fēng)險自負(fù)”聲明書上簽字。在穩(wěn)態(tài)社會里，基于醫(yī)師協(xié)會的名譽維護和敗德懲罰制度，醫(yī)生十分珍惜自己的名譽，因為對名譽的長期回報率足夠高。在轉(zhuǎn)型期社會里，很遺憾，大家都明白，首先，三年就算是“長期”了，其次，長期而言，沒有人在乎自己的名譽——因為迅速變動的制度難以為任何人的名譽提供回報。

對醫(yī)生來說，珍惜自己名譽的成本甚至還要更高。盡管其提供的服務(wù)是醫(yī)療行業(yè)的核心，但醫(yī)生的報酬卻遠(yuǎn)未市場化，相對于他們創(chuàng)造的價值，相對于其個人與家庭昂貴的人力資本投資，醫(yī)生的合法收入極大偏低。哪怕他們最初都矢志遵循“希波拉底誓言”，在長期扭曲的報酬體制下，他們中的很多人或許也不得不選擇屈從現(xiàn)實。而追溯這種扭曲，將把我們引向醫(yī)療體系中除市場失靈之外的另一種后果更為嚴(yán)重的制度失靈，即政府失靈。

但“病急亂投醫(yī)”的患者卻難以站在超脫的立場來考慮——醫(yī)生也是人，于是在普遍拜金的社會里，不拜金的醫(yī)生比拜金的醫(yī)生少得多。那么，平均而言，患者遇到的某位醫(yī)生是一名拜金主義者的概率，遠(yuǎn)比這位醫(yī)生不是一名拜金主義者的概率高得多。所以，理性的患者將對任何一位醫(yī)生的醫(yī)德持懷疑態(tài)度，除非，社會上已經(jīng)流傳著關(guān)于這位醫(yī)生的優(yōu)秀人品和高超醫(yī)術(shù)的故事。

熟悉經(jīng)濟學(xué)故事的讀者或許已經(jīng)猜到我打算說出來的結(jié)論了：醫(yī)生們面臨著完全類似于“二手車”市場那樣的“檸檬原理”為他們安排的命運。

這一原理的更通俗的名稱是“劣幣驅(qū)逐良幣”原理，它預(yù)言那些優(yōu)秀的醫(yī)生將逐漸退出醫(yī)療服務(wù)的市場，因為與他們的收入和他們能夠得到的社會尊重相比，他們因那些敗德醫(yī)生的行為所分?jǐn)偟娘L(fēng)險越來越高，當(dāng)越來越多的優(yōu)秀醫(yī)生退出這一行業(yè)時，這一行業(yè)平均的道德水準(zhǔn)就進一步下降，從而導(dǎo)致患者對醫(yī)生的更強烈的懷疑態(tài)度，于是，更多的優(yōu)秀醫(yī)生將退出這一行業(yè)……

如此惡性循環(huán)長期持續(xù)的結(jié)果，我們的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)理論上將徹底崩潰，或至少極大萎縮。因為凡走進醫(yī)院求醫(yī)的患者，將以徹底不信任的態(tài)度看待醫(yī)生，并隨時打算以極端行動懲罰醫(yī)生。另一方面，凡繼續(xù)留在醫(yī)院里的醫(yī)生，將以徹底墮落的態(tài)度對待患者，并打算承受與高額金錢收益互補的極端行動的懲罰。

為了免于醫(yī)療秩序的崩潰，我們只好求助于政府干預(yù)。就上述情形而言，我們或許將設(shè)立強迫力量——派遣治安警察來保護醫(yī)院，使患方不得采取任何極端行動來懲罰醫(yī)方。

那么，患方有什么對策呢？不難推測，患方將盡可能減少去醫(yī)院的次數(shù)。這一類現(xiàn)象，經(jīng)濟學(xué)家稱為“交易量下降”——因為交易成本太高。不過，交易量不會下降到讓醫(yī)院完全破產(chǎn)的程度。醫(yī)院可以調(diào)整價格，實施“高價”策略，反正需求有很大的剛性——患者對生命的熱愛超過了他們對金錢的熱愛。