黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的調(diào)查與思考

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，國家、地方政府和個人籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。黃岡市委宣傳部組織的調(diào)研課題組在對黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的情況進行專題調(diào)研的基礎(chǔ)上，提出了對策與思考的建議，得出了一些基本結(jié)論和實踐思考。

關(guān)鍵詞：“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”試點； 調(diào)查； 建議

中圖分類號：R127 文獻標識碼：A 文章編號：1004－0544（2007）10－0166－05

一、 試點基本情況

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，國家、地方政府和個人籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。黃岡730萬人口，540萬人在農(nóng)村，建立覆蓋540萬人的農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度意義重大，工作任務也十分艱巨。從2007年開始，黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌資標準為每人每年55元，其中，中央財政對參合農(nóng)民每人每年補助20元，省級財政每人每年補助15至16元，縣市級財政每人每年補助4至5元（國家級貧困縣省補助16元，縣級補助4元），農(nóng)民自籌15元。

2003年以來，市政府把新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作納入黃岡市經(jīng)濟和社會發(fā)展的總體規(guī)劃，認真貫徹落實中央、省關(guān)于推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的一系列方針政策，積極探索新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行管理機制，不斷提高農(nóng)民自愿參合積極性，努力擴大參合農(nóng)民受益面，有效緩解了農(nóng)民“看病難、看病貴”問題，推進了社會主義新農(nóng)村建設(shè)，基本實現(xiàn)了政府得民心、農(nóng)民得實惠、農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)得發(fā)展的多贏局面。2007年，市政府將建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療列入政府為民辦實事的8項承諾之一。黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作經(jīng)歷了三個階段。2003年，武穴市列為全省首批8個新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣市之一，率先在黃岡市啟動。2006年，新增紅安、英山、黃梅三縣試點，2007年，麻城、團風、浠水、蘄春、羅田、黃州共6個縣市區(qū)列為新增試點縣市。目前，全市共有10個縣市區(qū)被納入全省試點范圍（龍感湖管理區(qū)因體制原因暫未列入，擬將其列入全省農(nóng)墾系統(tǒng)的醫(yī)療保障體系），覆蓋農(nóng)業(yè)人口500萬人，按全市“十一五”規(guī)劃要求，黃岡市提前三年實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全面覆蓋的目標，為全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展奠定了堅實的基礎(chǔ)。

二、 試點主要做法和取得的成效

（一） 健全組織管理體制，確保試點順利推進

1． 加強了組織領(lǐng)導。市政府堅持把新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點作為事關(guān)農(nóng)民健康保障、事關(guān)農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展的大事來抓。市政府成立了由分管領(lǐng)導和有關(guān)部門負責人組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組。市縣（市、區(qū)）兩級均將新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作作為各級政府和領(lǐng)導干部年度及任期責任目標考核的重要內(nèi)容，明確縣（市、區(qū)）政府為責任主體，政府“一把手”為第一責任人，分管領(lǐng)導為直接責任人，形成了層層有責任、層層抓落實的工作格局。各縣市區(qū)均成立了由政府“一把手”任組長的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，及時研究解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作中的困難和問題。市政府每年都要召開常務會議研究部署新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作，并連續(xù)兩年將新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作列入政府為民辦實事的內(nèi)容，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作起到了很好的組織領(lǐng)導作用。

2． 建立和健全工作機制。各縣市區(qū)均成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室，明確為全額撥款事業(yè)單位，并克服財政困難，努力做到了機構(gòu)、編制、人員、經(jīng)費、辦公地點和辦公設(shè)施“六到位”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦為縣級合管辦派出機構(gòu)，實行垂直管理，人員實行交叉任職、異地委派，工資由縣市合管辦統(tǒng)一發(fā)放。全市共成立縣、市級新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作機構(gòu)10個，落實專兼職工作人員53名，縣市級財政共落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作經(jīng)費461.2萬元，為穩(wěn)步推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點提供了有力保障。

3． 廣泛開展宣傳發(fā)動工作。衛(wèi)生部門采取多種形式進行宣傳，通過召開動員會、組建宣講團、出動宣傳車、印發(fā)宣傳資料、懸掛宣傳標語、設(shè)立新聞專欄（專題、專版）、舉辦專題講座（培訓）等途徑，全方位、多層次地向廣大農(nóng)民宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的重要意義、政策法規(guī)和管理辦法，幫農(nóng)民算經(jīng)濟賬，為農(nóng)民當參謀，讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策進村入戶，做到家喻戶曉，人人明白。

（二） 完善運行管理機制，真正實現(xiàn)惠民利民

1． 建立科學的籌資機制。一是簡化程序方便農(nóng)民繳費。各縣市區(qū)均建立了由政府牽頭、財政部門實施、相關(guān)部門配合的個人基金征繳機制。抽調(diào)縣鄉(xiāng)干部包村、包組、包戶，進行宣傳發(fā)動，組織簽訂合同，經(jīng)費收繳等工作，為簡化程序，方便農(nóng)民，我們總結(jié)推廣了邊入戶登記、邊簽訂協(xié)議、邊代收費用、邊發(fā)放醫(yī)療證，一次辦結(jié)的方法，極大地方便了參合農(nóng)民，提高了辦事效率，降低了籌資成本，也調(diào)動了農(nóng)民參合積極性。2007年全市參合農(nóng)民總數(shù)達到466萬人，參合率達86.6%。二是多方籌資資助困難群眾參合。武穴、羅田等地采用多渠道籌集資金的辦法，鼓勵公司企業(yè)、集體老板采取資助、贊助、補助的方式，幫助農(nóng)村困難戶、特困戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。三是全力落實地方補助。各縣市區(qū)在認真做好個人基金籌集工作的同時，千方百計將縣級財政補助資金及時足額安排到位。2003年以來，各試點縣市區(qū)累計落實新型農(nóng)村合作醫(yī)療補助資金8000多萬元。

2． 建立公平合理的補償機制。一是合理確定補償標準。合作醫(yī)療補償標準過低會影響農(nóng)民受益，標準過高會帶來基金透支風險。為此，黃岡市要求各試點縣市認真組織基線調(diào)查，科學制定實施方案，合理確定補償標準，并根據(jù)實際情況適時進行調(diào)整，不搞一刀切，既保證了合作醫(yī)療的正常運行，又提高了參合農(nóng)民的受益程度。二是簡化補償報銷程序。黃岡市在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療的過程中，注意簡化補償程序，實現(xiàn)了參合農(nóng)民醫(yī)療費用及時報銷，受到了農(nóng)民的普遍歡迎。在縣市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)者可即時報銷；在縣市外就醫(yī)者可憑相關(guān)資料隨時到縣市合管辦核銷。既充分尊重了參合農(nóng)民的自主選擇權(quán)，又避免了因報銷不及時、不方便而挫傷農(nóng)民的參合積極性。三是引導農(nóng)民合理就醫(yī)。各試點縣市在確保滿足農(nóng)民就醫(yī)需求的情況下，按照分級分類醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置不同的報銷比例，在保證看好病的前提下，引導農(nóng)民就近就診，控制縣外轉(zhuǎn)診率，參合農(nóng)民基本做到了“小病不出鄉(xiāng)村，大病不出縣”，有效提高了合作醫(yī)療基金的使用效益。四是不斷完善醫(yī)療補償報銷制度。黃岡市在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點過程中，各縣市大膽探索，不斷完善醫(yī)療補償報銷制度。如武穴在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不設(shè)起付線，提高封頂線，降低報銷門檻；麻城市的報銷率紅線懲戒制度，英山縣對門診基金統(tǒng)籌定向使用，為全縣60歲以上的農(nóng)村參合老人及軍烈屬作了11項免費體格檢查，對慢性病人的補助采取刷卡報銷等都頗有創(chuàng)意。

3． 建立約束有力的監(jiān)管機制。一是堅持封閉運行，強化基金監(jiān)管。各縣市區(qū)都設(shè)立了“新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶”，及時將合作醫(yī)療基金和財政補助資金劃入專戶管理，實行銀行管錢、財政管賬、合管辦核銷，收支分離、管辦分開、專款專用，做到“財政管賬不管錢、銀行管錢不用錢、合管辦用錢不見錢”，真正實現(xiàn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金封閉管理、安全運行。二是建章立制，強化內(nèi)部約束。各縣市區(qū)按照“維護農(nóng)民利益，方便基層操作，規(guī)范內(nèi)部管理”的基本思路，建立了一整套切合實際、行之有效的新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度和辦法，形成了強有力的內(nèi)部約束機制。各地在結(jié)合實際制定《農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》的基礎(chǔ)上，配套制定了醫(yī)藥費報銷、住院轉(zhuǎn)診、特殊檢查和單病種付費報銷等辦法和規(guī)定，嚴格規(guī)范管理，較好地避免了重復檢查、超范圍報銷等不良現(xiàn)象。三是立足公開公正，強化社會監(jiān)督。新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)都設(shè)立了合作醫(yī)療公示欄，實行服務項目、診療內(nèi)容、用藥目錄、收費標準、診療過程、結(jié)算辦法、報銷情況“七公開”，既方便了農(nóng)民就醫(yī)，又接受了社會監(jiān)督。各級均成立了由紀委、監(jiān)察、審計、財政等相關(guān)部門負責人和人大代表、政協(xié)委員、鄉(xiāng)村醫(yī)生、基層干部、參合農(nóng)民代表組成的新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，制定了《新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)督辦法》，定期和不定期開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行情況監(jiān)督檢查。

（三） 推進農(nóng)村衛(wèi)生改革，提高醫(yī)療服務質(zhì)量

1． 推進鄉(xiāng)村衛(wèi)生體制改革。近年來，黃岡市全面推進了鄉(xiāng)村衛(wèi)生體制改革，為開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點奠定了堅實基礎(chǔ)。全市通過規(guī)劃調(diào)整、資源重組等措施，保證了一鄉(xiāng)(鎮(zhèn))一院、一村一室。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實行“縣辦縣管”，同步推行鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)一體化管理，進一步理順了縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理體制。大力推行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行機制改革，增強了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展活力。去年，中共中央政治局委員、湖北省委書記俞正聲同志對蘄春縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革給予肯定并作出重要批示。

2． 增強鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)服務能力。自啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來，黃岡市通過實施鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、農(nóng)村衛(wèi)生人才培訓兩大工程，改善了農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)施條件，提高了隊伍素質(zhì)，增強了服務能力，較好地滿足了新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作的需要。麻城市籌資建設(shè)村衛(wèi)生室的做法得到省政府的充分肯定。

3． 規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為。我們以醫(yī)德醫(yī)風和衛(wèi)生系統(tǒng)政風行風建設(shè)為抓手，加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)管理，強化醫(yī)護人員職業(yè)道德教育，采取多種手段和措施，嚴查嚴防亂檢查、亂用藥、亂加價、亂收費等不良行為，督促各定點醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、合理治療、合理用藥，切實規(guī)范了定點醫(yī)療機構(gòu)的診療服務行為，降低了參合農(nóng)民的醫(yī)藥費負擔，使合作醫(yī)療基金實實在在地用到參合農(nóng)民身上，較好地維護了參合農(nóng)民的權(quán)益。黃梅縣在15個單病種和11種慢性病的報銷上作了詳細的規(guī)定，有效地限制了開大處方。蘄春、團風兩縣大力推行藥品統(tǒng)一招標采購和集中配送制度，有效地降低了藥價。

四年來，全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點取得了顯著成效。各個試點單位在推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療過程中，進行的一系列管理創(chuàng)新和制度創(chuàng)新的作法，引來了全國二十多個省市的考察學習，數(shù)以千計的專家到武穴、黃梅等縣市調(diào)研，很多基層管理人員被省、部認定為新型農(nóng)村合作醫(yī)療專家到全國講課。各試點縣市累計有437.75萬人次享受到了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實惠，其中門診427.66萬人次，門診報銷費用2177.75萬元，住院10.09萬人次，住院報銷費用5795萬元，個人補償最高額達到了3.46萬元。據(jù)統(tǒng)計，參合農(nóng)民人均住院醫(yī)療費用有所下降，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均住院費用由2003年的1149元下降到951元，降幅達17%；縣級醫(yī)院人均住院費用由2003年的2338元下降到2161元，降低7.5%。實行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，對緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧起到了較好的效果。

三、 試點過程中反映出來的問題

目前，黃岡市新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點情況良好，成效顯著，但比照中央和湖北省的要求，對照廣大人民群眾不斷增長的醫(yī)療需求和愿望，還存在一定的差距，實際工作中也有一些不容忽視的問題。

（一） 醫(yī)療衛(wèi)生的深層次矛盾影響了新制度的運行和成效

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在運行過程中反映出來的許多問題和矛盾都有其深層次的根源。如醫(yī)藥流通管理體制的混亂，造成藥價虛高；以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，造成大處方和醫(yī)療費用的攀升；政府對衛(wèi)生投入的歷史欠債太多，對醫(yī)療衛(wèi)生人員的供給不足，造成了衛(wèi)生人才的流失、醫(yī)療技術(shù)水平不高，等等。這些歷史包袱以成本的方式分攤到患者的醫(yī)療帳單上，抵消了群眾報銷的實惠，引起了群眾的意見和不滿，反映到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度上，就形成了籌資難、參合率低的現(xiàn)象。各地為了提高參合率，普遍采取行政推動，甚至采取下達指標等措施，引發(fā)了一些后遺癥，這些現(xiàn)象不能不令人深思而擔憂。

（二） 農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)亟待加強

黃岡是一個人口大市，財政窮市，農(nóng)村醫(yī)療資源的基礎(chǔ)非常薄弱。農(nóng)民參加合作醫(yī)療，不僅是為了看得上病，看得起病，更要看得好病。要達到方便、便宜、有效的目的，做到無病早防、小病早治是最好的辦法。村級衛(wèi)生室是三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，對村民的預防保健、常見病和多發(fā)病起著關(guān)鍵的作用，而全市2700多個村級衛(wèi)生室5000余鄉(xiāng)醫(yī)基本處于政府無投入、財政無供給、養(yǎng)老無保障、設(shè)備“老三樣”的狀態(tài)，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)留不住人，引不進人，技術(shù)能力不足，這是當前迫切需要解決的問題，也是提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療吸引力的重要因素。

（三） 籌資成本較高，籌資機制不夠穩(wěn)定和健全

每年的籌資階段，各級政府及相關(guān)單位都要召開會議，進行宣傳發(fā)動工作，并需要印制大量的宣傳資料挨家挨戶進行發(fā)放。一位村主任講，“每年收取費用的時候，干部們厚著臉皮、硬著頭皮、說破嘴皮、跑破腳皮。”據(jù)基層干部反映，向農(nóng)民籌資難度較大，主要難點并非是農(nóng)民負擔不起15元錢，而是農(nóng)民因種種原因不太愿意支付這15元錢，它是中國農(nóng)村經(jīng)濟體制的特點、農(nóng)民的價值觀等因素綜合影響的結(jié)果，而且在短期內(nèi)這些影響因素難以消除。向農(nóng)民收取參保資金和政府撥付補助資金這兩個方面都缺乏制度化的保障。

（四） 合作醫(yī)療的補償程度不高

現(xiàn)階段的經(jīng)濟發(fā)展水平，決定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平。由于籌資水平不高，基金總額有限，因而補償水平也不高，農(nóng)民實際保障水平偏低，距離幫助患病農(nóng)民擺脫因病致貧的目標還有相當?shù)木嚯x。另外，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度設(shè)計是以保大病為主，這決定補償資金大頭流向了住院病人，這對年年參合，又沒有住院的農(nóng)民積極性有所影響。既要提高住院補償率，又要提高報銷補償覆蓋率，這是一個兩難選擇。如何找到平衡點，這是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施面臨的困惑。

（五） 制度的制訂和管理有待進一步完善和加強

這表現(xiàn)在如下幾方面：一是感到住院報銷的比例不高、門診報銷的是自己的錢，沒有得到多在實惠；其次對報銷過程中核減的藥物、適用的比例、計算的方法自己看不懂，聽不明白；其三農(nóng)村大多數(shù)青壯年勞力長年在外務工，看病吃藥都在外地，而外地的大醫(yī)院費用太貴，個體診所又無正規(guī)的票據(jù)，回來后報銷審核嚴格，比例也低。其四農(nóng)村貧困和特困人群中，他們生產(chǎn)、生活、子女等經(jīng)濟負擔已經(jīng)很重，盡管參合資金不多，但給家庭的壓力還是很大。其五住院患者在轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診時手續(xù)繁多。其六農(nóng)村一部分青壯年認為身體很好，沒有參合的必要。其七當年住院報銷了的病人認為來年不可能再患病，也不想再參合。還有的家庭保小不保老，有的家庭3人參保5人報銷。有的家庭當年有病人就參保，無病不參保等等。這些現(xiàn)象都說明我們新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在便民、惠民的制訂上和管理措施上還有許多工作要做。另外，試點縣市監(jiān)督力度不夠。當前，各試點縣市雖然都成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并制定了相應的監(jiān)督制度，但由于有效監(jiān)督機制缺位，監(jiān)督委員會參與有效監(jiān)督動力不足，壓力也不大，有形式化傾向。

四、 試點的基本結(jié)論與實踐思考

建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項惠及黃岡500多萬農(nóng)民的大事，實現(xiàn)全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標時間緊迫，而且“只能成功，不能失敗”。經(jīng)過四年來的試點實踐，我們得出一些基本結(jié)論和實踐思考。

（一） 基本結(jié)論

1． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制中的重要部分，作為一項制度安排，其目標是比較單一的，其效應也是有限的。不能設(shè)想試圖通過這一制度安排解決所有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題，應當對新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行正確定位，否則將導致誤判。農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的解決，還必須通過鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力建設(shè)、醫(yī)療救助等多項工作的推進和相應的制度建設(shè)才能奏效，歸根到底還需要依靠農(nóng)村經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民收入的提高，在貧窮狀態(tài)下是無法全面徹底解決農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生需求的。

2． 我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實施，提高了公眾對政府的信任度；在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的問題；積極地推進了城鄉(xiāng)經(jīng)濟與社會的協(xié)調(diào)發(fā)展，農(nóng)民享受到了一定的醫(yī)療保障，緩解了城鄉(xiāng)差距不斷拉大的趨勢；衛(wèi)生管理部門的管理能力也得到了提高，各地結(jié)合實際情況在管理與制度方面進行的創(chuàng)新性探索，有效地保障了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度順利推進。

3． 新型農(nóng)村合作醫(yī)療既是一項制度，也是一個實踐過程。在對其進行研究、評價時，應當充分關(guān)注整體制度框架下的具體實踐，否則，抽象的邏輯推理會導致判斷上的嚴重偏差。當然，制度運行的實際效果可能與社會的期望存在一定差距，運行過程中存在問題與矛盾也是在所難免的。

4． 為了充分發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的效能，需要對制度本身存在的問題有清晰的認識，不斷實現(xiàn)具體制度與管理的創(chuàng)新，這樣才能不斷完善整個新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在現(xiàn)階段實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)運行。

（二） 實踐思考

完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度必須正確處理好“四個關(guān)系”。

1． 必須正確處理好政府組織引導與尊重群眾意愿的關(guān)系。合作醫(yī)療雖然是農(nóng)民群眾自發(fā)組織起來的，解決自己防病治病的問題的好辦法。舉辦合作醫(yī)療必須尊重群眾的意愿。但是尊重群眾意愿不等于放任自流。因此，要做到既不強迫命令、一刀切，又要體現(xiàn)群眾自愿的原則，關(guān)鍵是各級政府要真正承擔起該負的職責，做好宣傳發(fā)動工作、做好組織引導工作；各相關(guān)職能部門要不辭千辛萬苦、深入千家萬戶、想盡千方百計、說盡千言萬語，使合作醫(yī)療的政策家喻戶曉、人人皆知。農(nóng)民群眾對合作醫(yī)療擁護和支持，合作醫(yī)療才有牢固的基礎(chǔ)，才能顯示出其旺盛的生命力。

2． 必須正確處理好保障適度和大包大攬的關(guān)系。傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療資金基本上是農(nóng)民群眾自等，基金額度較小。新型農(nóng)村合作醫(yī)療雖然有各級政府的補助資金，但相對地講，基金額度還是比較小。因此，合作醫(yī)療基金必須始終堅持以收定支，保障適度，收支平衡。既要防止超支，又不能節(jié)余過多；既要保證這項制度持續(xù)有效運行，又要使農(nóng)民能夠享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務；既要提高合作醫(yī)療的抗風險能力，體現(xiàn)互助共濟的性質(zhì)，又要兼顧農(nóng)民的受益面，有利于調(diào)動農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。因此，在宣傳時，既要向農(nóng)民群眾宣傳清楚，不是一參加了合作醫(yī)療，就什么問題都能解決的了；又要在制定具體的實施方案時，搞好基金使用的測算，科學合理地確定補償?shù)姆秶蜆藴剩贿€要切實管理好基金，確保合作醫(yī)療資金使用的公平、公開、公正，使老百姓真正得到實惠。

3． 必須正確處理好基金的安全性與群眾就醫(yī)方便性的關(guān)系。合作醫(yī)療舉辦起來后，能否堅持和鞏固下去，管理是關(guān)鍵。尤其是要確保合作醫(yī)療基金的安全性，確保合作醫(yī)療基金不能超支。要管理好，必須建立健全各項規(guī)章制度。但是，農(nóng)民群眾最講實際、最講實惠，而且必須看得見、摸得著，直接了當。這就與規(guī)范管理、方便農(nóng)民就醫(yī)產(chǎn)生了矛盾。因此，一方面，在制定管理制度時，既要體現(xiàn)嚴肅性，又要體現(xiàn)方便性；既要體現(xiàn)規(guī)范性，又要體現(xiàn)靈活性，盡可能方便群眾。另一方面，要在服務上盡可能方便群眾。要合理配置衛(wèi)生資源，建立健全合作醫(yī)療的服務網(wǎng)絡(luò)；加強基層衛(wèi)生人員政治和業(yè)務素質(zhì)的提高，強化服務意識，提高服務能力，力爭使農(nóng)民群眾就近就醫(yī)，而且得到有效的診治。

4． 必須正確處理好繼承傳統(tǒng)與開拓創(chuàng)新的關(guān)系。合作醫(yī)療是歷史的產(chǎn)物，隨著農(nóng)村不斷改革變化的形勢，必須與時俱進，不斷改革創(chuàng)新，賦予合作醫(yī)療新的內(nèi)容和特色，合作醫(yī)療才有生命力。農(nóng)村經(jīng)濟體制的每一次變革，都會對合作醫(yī)療產(chǎn)生較大影響。只有通過不斷改革創(chuàng)新，順應新形勢，及時調(diào)整合作醫(yī)療的舉辦形式等，全市農(nóng)村合作醫(yī)療才能不斷得以鞏固和發(fā)展。

五、 完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革的對策與思考

（一） 加大宣傳和發(fā)動的工作力度，提高農(nóng)民群眾的參合率

實現(xiàn)較高的農(nóng)民參合率，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度成功和長久運行、健康發(fā)展的基礎(chǔ)。而廣泛、深入和扎實、有效的宣傳發(fā)動，是引導、動員農(nóng)民自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的關(guān)鍵性措施。

1． 把握好宣傳發(fā)動工作的針對性。要深入了解農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的想法和意見，針對農(nóng)民群眾普遍關(guān)心的具體問題，有的放矢，做好耐心、細致的宣傳、解釋和引導工作，把黨和政府的扶持政策、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施辦法、給農(nóng)民帶來的好處和實惠等告訴農(nóng)民群眾，使他們對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能有較多的了解、較深的認識和較高程度的認同，消除疑慮和擔心，引導盡可能多的農(nóng)民自愿參加合作醫(yī)療。

2． 加強宣傳工作的經(jīng)常性。在媒體定期宣傳、報道新型農(nóng)合制度幫助參合農(nóng)民排憂解難的生動事例，認真落實好費用補償情況的公開，通過經(jīng)常性的宣傳，不斷擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在群眾中的影響。

3． 把握宣傳尺度的合理性。既要正面宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民實實在在的好處，也要講清新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的局限性，讓農(nóng)民明明白白參合，避免產(chǎn)生過高預期。

4． 提高組織者的積極性。縣、鄉(xiāng)領(lǐng)導和鄉(xiāng)、村干部既是基層試點工作的組織者和推動者，又是宣傳發(fā)動工作的主要力量。要重視和加強對基層干部和相關(guān)人員的培訓，使他們準確理解和把握新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的方針、政策，正確指導試點工作的開展。

（二） 堅持正確導向，科學制定和完善實施方案

堅持利民、便民，最大限度地發(fā)揮基金補償效益，減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負擔，是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目的。各試點縣市要根據(jù)新的情況，對原實施方案進行調(diào)整。在制定、調(diào)整方案時，要堅持基金效益的最大化，對一些技術(shù)細節(jié)要作深入的研究：

1． 加大對門診統(tǒng)籌地區(qū)的跟蹤性研究。利用其引導農(nóng)民及時就醫(yī)、及早就醫(yī)并提高門診基金使用率的正面作用，同時注意克服門診統(tǒng)籌在實際運行過程中造成參合農(nóng)民自付費用增加的問題，并防范門診基金超支風險。

2． 要在合理規(guī)避基金風險的前提下，努力提高受益度、擴大受益面。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是幫助患病農(nóng)民扶危濟困的“保命錢”。每年的基金要盡可能全部用在當年參合農(nóng)民醫(yī)療費用的報銷上，結(jié)余越多，效益越低，浪費越大。各試點縣市要根據(jù)“收支平衡，略有結(jié)余”的原則，合理確定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的起付線、封頂線和補助比例，努力提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的費用補償率。不少地方對基金透支風險擔心過度，把起付線定得過高、封頂線和報銷比例定得過低，造成基金沉淀過多，直接影響農(nóng)民受益。各試點縣市在制定和調(diào)整實施方案時，一定要處理好合理規(guī)避基金風險和提高基金使用效益的關(guān)系，克服擔心過度的傾向。為了擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的受益面，還要把參合人群中的孕產(chǎn)婦住院分娩、血吸蟲病的住院治療、需要長期門診治療的特殊慢性病等，納入大病統(tǒng)籌的補償范圍，讓更多的農(nóng)民受益。

3． 要以縣為單位統(tǒng)籌管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金必須在縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金專戶及其支出戶統(tǒng)一管理，不能分割或變相分割到鄉(xiāng)鎮(zhèn)搞定額包干。設(shè)立家庭門診帳戶的，要加強管理，真正用于參合農(nóng)戶家庭成員的門診費用補助，不能以現(xiàn)金、銀行存單或代金券等方式一次性返還給農(nóng)戶。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦或經(jīng)辦機構(gòu)不能自行制定與政策和縣市實施方案不符的具體條規(guī)和辦法。

4． 要堅持方便群眾。要合理布局定點醫(yī)療機構(gòu)，簡化農(nóng)民報銷、轉(zhuǎn)診和補償兌付手續(xù)，核減和控制藥價、調(diào)整基本用藥目錄，實行經(jīng)辦機構(gòu)周7日工作制，方便參合農(nóng)民擇醫(yī)就診和報銷費用。同時，門診醫(yī)療費用，通過使用好門診基金，發(fā)揮門診家庭賬戶擴大受益面的作用。

（三） 認真落實籌資政策，嚴格基金封閉運行

各地要按照規(guī)定的籌資政策和標準，認真抓好落實。各試點縣市政府要將本級政府補助資金足額納入本級財政預算，按照有關(guān)規(guī)定，及時撥入縣市新型農(nóng)村合作醫(yī)療的基金帳戶。要從農(nóng)村稅費改革和各地實際情況出發(fā)，積極探索符合政策、簡便有效、農(nóng)民認可的籌資辦法，建立穩(wěn)定的籌資機制。具備條件的地方，可以根據(jù)農(nóng)民意愿，委托農(nóng)村信用社或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)稅、財稅部門，以分年代扣的辦法或一次性代收等方式，收繳參合農(nóng)民個人繳納的資金；也可以結(jié)合進村入戶宣傳動員，由指定的基層干部上門收繳，或者采取符合農(nóng)民意愿的其它辦法收繳。無論什么辦法都必須做到農(nóng)民自愿、資金安全、手續(xù)健全、責任清楚。要繼續(xù)推進農(nóng)村醫(yī)療救助，加大政府對醫(yī)療救助資金的支持力度，擴大救助范圍，提高救助水平，切實解決好農(nóng)村五保戶、貧困戶家庭成員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的問題，特別困難的要再給予醫(yī)療救助或救濟。還要資助計劃生育獎勵扶助對象參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。在籌資過程中，要注意防止違背農(nóng)民意愿的傾向與做法，禁止在農(nóng)民不知情、未同意的情況下墊資代繳合作醫(yī)療費，嚴禁強迫農(nóng)民參加合作醫(yī)療。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是農(nóng)民群眾的“保命錢”。各試點縣市政府和有關(guān)部門要按照確保基金安全、嚴格封閉運行的要求，切實加強監(jiān)管。一是新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金必須嚴格實行收支分離、管用分開、封閉運行。二是縣市財政部門的社保專戶必須單獨設(shè)立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金帳戶，所有新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金必須及時、全部進入基金專戶儲存、管理。三是對基金專戶資金的撥付必須實行財政、衛(wèi)生（或經(jīng)辦機構(gòu)）的雙層監(jiān)管。四是嚴禁以任何理由擠占、截留、挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金。各試點縣市要嚴格按照上述要求，認真規(guī)范基金管理。有關(guān)部門要按照各自職責加強監(jiān)督，對違反上述規(guī)定的，要通報批評，責令整改。對擠占、截留、挪用、貪污新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的，要提交紀檢、監(jiān)察部門立案查處，對負有直接責任的領(lǐng)導和人員給予紀律處分，涉及違法犯罪的，要追究刑事責任。

（四） 切實加強管理和經(jīng)辦機構(gòu)的建設(shè)，全面提高經(jīng)辦能力

1． 加強對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理工作。進一步發(fā)揮各級協(xié)調(diào)領(lǐng)導小組、各成員部門和專家組的作用，加強合管辦的建設(shè)，更好地履行管理、監(jiān)督、指導、培訓的職責。要切實加強試點縣市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的建設(shè)。各試點縣市政府，要按照新型農(nóng)村合作醫(yī)療日常管理工作的實際需要，進一步落實經(jīng)辦機構(gòu)的人員編制和經(jīng)費，確保有人辦事、有錢辦事，保證日常工作的正常運轉(zhuǎn)。要制定和完善經(jīng)辦機構(gòu)的管理制度、辦事程序和各類人員的崗位職責，積極開展崗位培訓，全面推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理信息化建設(shè)，不斷提高政策水平、管理水平、工作水平和服務水平。

2． 健全監(jiān)督機制，完善內(nèi)部監(jiān)督，加強社會監(jiān)督。各試點縣市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會、監(jiān)督委員會要定期檢查、監(jiān)督基金的使用和管理情況。經(jīng)辦機構(gòu)要定期向社會公布基金的收支、使用情況，保證農(nóng)民群眾的知情、參與和監(jiān)督權(quán)。要重視和加強審計監(jiān)督的作用，把新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金納入審計部門的年度審計計劃，做到每年進行一次專項審計并公開審計結(jié)果。要繼續(xù)把基金報銷情況納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府政務公開和村務公開，做到每季度至少張榜公布一次，接受群眾的監(jiān)督。

（五） 進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的建設(shè)與監(jiān)管

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務體系是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的重要基礎(chǔ)。近年來，中央動用國債資金支持農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)，省政府也大幅度增加了農(nóng)村衛(wèi)生建設(shè)資金。試點縣市要充分利用這一機遇，根據(jù)各個衛(wèi)生院的功能定位和規(guī)模，按照需要、實用、可行的原則，逐院制定好房屋、設(shè)備、人員的配套建設(shè)規(guī)劃，抓緊組織實施。市州、縣市區(qū)政府要努力增加對農(nóng)村衛(wèi)生的投入，加快農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設(shè)的步伐。安排了國債和省投資建設(shè)項目的縣市區(qū)，要按照項目要求，認真執(zhí)行項目計劃，落實項目配套資金，努力把各個項目建設(shè)好、管理好。要進一步加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實用技術(shù)骨干的培養(yǎng)。各級衛(wèi)生行政部門要建立培訓制度，制定培訓計劃，加快市、縣二級培訓基地的建設(shè)，采取上下結(jié)合、計劃指導、政策支持和優(yōu)惠的辦法，有計劃地選送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)骨干到各級培訓基地進修培訓。要特別重視提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務的能力，突出預防、保健和臨床產(chǎn)科、急救、傳染病診治與中醫(yī)藥服務等功能的建設(shè)，改善防保組的基本設(shè)施和條件。對鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)將繼續(xù)推行一體化管理，完成目標是最終要鄉(xiāng)、村兩級達到技術(shù)共享、資源共享。要根據(jù)省廳制訂的《湖北省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院改革實施方案》，出臺新的鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度，將鄉(xiāng)村醫(yī)生的晉升、調(diào)職與其服務年限相結(jié)合，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務水平。開展專家蹲點和萬名醫(yī)生下基層等活動，切實提高農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平，打造農(nóng)村衛(wèi)生的聯(lián)合艦隊。各級食品藥品監(jiān)管部門要推進農(nóng)村藥品供應和監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，切實規(guī)范供藥渠道，依法加強市場監(jiān)管，嚴厲打擊非法經(jīng)營活動，嚴肅查處各種經(jīng)營、使用假劣藥品的違法行為，使廣大農(nóng)民能夠用上安全、有效、價廉的藥品。

（課題組成員：周杏坤、胡秋春、王萬福、王保國、周進、吳敬秋；執(zhí)筆：王保國）

責任編輯 張國強