“重大疾病保險(xiǎn)”合同“貓膩”剖析

摘 要：重大疾病保險(xiǎn)格式合同，條款中藏匿諸多“貓膩”，主要有：賠償標(biāo)準(zhǔn)大走樣；手術(shù)規(guī)定不合實(shí)際；保險(xiǎn)責(zé)任形同虛設(shè)；種類繁多落實(shí)難；內(nèi)容條款自行改；看似便宜價(jià)更高。要真正改變這一狀況，需要多方努力，諸如：適時(shí)調(diào)整現(xiàn)行保險(xiǎn)法；強(qiáng)化保險(xiǎn)公司誠(chéng)信意識(shí)；增強(qiáng)投保人自我保護(hù)意識(shí)等。經(jīng)過(guò)努力，重大疾病保險(xiǎn)合同、乃至所有格式合同，才有可能逐步規(guī)范完善起來(lái)。

關(guān)鍵詞：疾病 保險(xiǎn) 合同 貓膩 誠(chéng)信 規(guī)范

重大疾病保險(xiǎn)，指被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生合同約定的疾病，并達(dá)到約定疾病狀態(tài)，或?qū)嵤┝思s定的手術(shù)時(shí)，由保險(xiǎn)公司給付保險(xiǎn)金的一種健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。數(shù)年前開(kāi)始，這一險(xiǎn)種被引入我國(guó)。目前，國(guó)內(nèi)多家保險(xiǎn)公司都已推出了名目繁多的重疾險(xiǎn)。它的保費(fèi)，一般在每年4000元左右。人們交這么一大筆錢(qián)，無(wú)疑是希望提前為自己增添一份保障，以便萬(wàn)一身患重大疾病時(shí)，能夠?yàn)榛ㄙM(fèi)巨大的疾病治療提供經(jīng)濟(jì)支持，能夠獲得“雪中送炭”般的理賠款。但一直以來(lái)，這一險(xiǎn)種理賠尺度苛刻，理賠時(shí)產(chǎn)生了諸多糾紛，許多消費(fèi)者因此紛紛質(zhì)疑重疾險(xiǎn)“保死不保病”、“保死不保活”，顯示出這一險(xiǎn)種所面臨的誠(chéng)信危機(jī)。

保險(xiǎn)產(chǎn)品的一個(gè)重要特點(diǎn)，便是權(quán)責(zé)條款專業(yè)性極強(qiáng)，價(jià)格構(gòu)成復(fù)雜，重大疾病保險(xiǎn)尤其如此。保險(xiǎn)公司所提供的重疾險(xiǎn)格式合同，文字表述上往往夾雜大量行業(yè)術(shù)語(yǔ)和法律、醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，晦澀難懂，一般人很難看懂，甚至很難有耐心看完，投保人難免被弄得暈頭轉(zhuǎn)向。在條文設(shè)計(jì)上，保險(xiǎn)公司自己設(shè)計(jì)合同，大部分條款都屬于投保人的義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)公司自身的義務(wù)則盡可能避免。在內(nèi)容規(guī)定上，這種格式合同一般都列出許多免責(zé)條款，把風(fēng)險(xiǎn)盡量推給投保人，甚至許多合同條款中藏匿諸多“貓膩”。一旦保險(xiǎn)事故發(fā)生，保險(xiǎn)公司便很容易找出拒絕理賠的理由，致使這種名義上的重大疾病險(xiǎn)變成了實(shí)際上的“死亡險(xiǎn)”。即除非投保人死亡，才可以按照相關(guān)條款理賠；否則，根據(jù)現(xiàn)行保單中的諸多免賠條款，保險(xiǎn)公司幾乎無(wú)需對(duì)患者進(jìn)行賠償。

縱觀眾多重大疾病保險(xiǎn)合同條款，主要藏有以下一些“貓膩”：

“貓膩”一：賠償標(biāo)準(zhǔn)大走樣

保險(xiǎn)公司推銷保險(xiǎn)品種時(shí)，總會(huì)賣力地宣講那些對(duì)保戶有利的條款，而很少甚至根本不提不利的內(nèi)容。而每當(dāng)有保戶向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，便常常出現(xiàn)雙方對(duì)一些保險(xiǎn)條款理解的差異。

曾有一位重疾險(xiǎn)保戶，因腦干出血醫(yī)治無(wú)效而去世。事后，家屬?gòu)尼t(yī)生那里了解到，腦干出血屬腦中風(fēng)之一；而腦中風(fēng)又正是死者所購(gòu)保險(xiǎn)合同中列出的12種重大疾病之一。按照一般理解，這位患者的病逝，便意味著保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按重大疾病給予賠償，按照保險(xiǎn)合同約定，賠付金額應(yīng)為3萬(wàn)元。可當(dāng)家屬滿懷希望前去理賠、領(lǐng)取保險(xiǎn)金時(shí)，保險(xiǎn)公司卻只同意支付6000元的身故保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)公司的理由是，合同條款中對(duì)腦中風(fēng)有明確定義，指因腦血管的突發(fā)病變，導(dǎo)致腦血管出血、腦血栓形成和腦栓塞、腦梗塞致永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者。所謂永久性神經(jīng)機(jī)能障礙，又是指事故發(fā)生6個(gè)月后，經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦神經(jīng)專科認(rèn)定，仍遺留障礙者。這樣一來(lái)，這位被保險(xiǎn)人的情況，便明顯不符合保險(xiǎn)條款中腦中風(fēng)的條件，因而也就不能按重大疾病3萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)賠付，而只能按身故給付保險(xiǎn)金。

其實(shí)，我國(guó)《合同法》第四十一條早有明確規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)做出不利于提供格式條款一方的解釋。”

“貓膩”二：手術(shù)規(guī)定不合實(shí)際

曾有一位保戶，不惜以每年5000多元的金額，購(gòu)買(mǎi)了一份重大疾病保險(xiǎn)，保額為10萬(wàn)元。兩年后，他不幸患上“急性壞死性胰腺炎”，在醫(yī)院接受“插管引流”手術(shù)，共花去治療費(fèi)3萬(wàn)多元。事后，他了解到自己得的正是所購(gòu)保險(xiǎn)上約定的21種重大疾病之一，便向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。不料保險(xiǎn)公司卻拒絕賠付，理由是，被保險(xiǎn)人此次出險(xiǎn)，未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達(dá)到保險(xiǎn)條款中的給付條件，因而暫不予賠付。而據(jù)該保戶的主治醫(yī)生說(shuō)，他們所采用的治療方法，實(shí)際就是目前臨床上對(duì)這種病的一種清除手術(shù)。而醫(yī)生的這種說(shuō)法，保險(xiǎn)公司卻并不認(rèn)可，依然拒絕賠償。隨后，該保戶只得就此向法院起訴。經(jīng)過(guò)近一年的訴訟，官司終于勝訴，該保戶從保險(xiǎn)公司獲得10萬(wàn)元的重大疾病保險(xiǎn)金。

雖然該保戶的官司最終勝訴了，但據(jù)有關(guān)醫(yī)生介紹，目前各保險(xiǎn)公司重大疾病險(xiǎn)條款中規(guī)定的一些治療方式，很多是已經(jīng)過(guò)時(shí)的。如某外資保險(xiǎn)公司大病險(xiǎn)的條款規(guī)定，“癌癥:……任何組織涂片檢查和穿刺活檢結(jié)果不作為病理依據(jù)……”但據(jù)醫(yī)生說(shuō)，現(xiàn)在癌癥的病理診斷，全都是依靠這兩種方法檢查。若排除這兩種，就只能切樣檢查，而這樣，現(xiàn)在發(fā)病率較高的肺癌、胃癌、食道癌以及中早期癌癥等，全都無(wú)法檢查到。

“貓膩”三：保險(xiǎn)責(zé)任形同虛設(shè)

一些保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款中，在主要保險(xiǎn)責(zé)任之外，往往還有額外責(zé)任，以此誘惑投保人，使其誤以為額外責(zé)任越多，保險(xiǎn)買(mǎi)得越值。雖然其中也確實(shí)不乏有價(jià)值的額外責(zé)任，如生命尊嚴(yán)提前給付、自動(dòng)墊繳保費(fèi)條款等，但據(jù)法律專業(yè)人士說(shuō)，其中相當(dāng)一部分額外責(zé)任，其實(shí)并無(wú)實(shí)際意義。比如“大病后豁免未交的各期保險(xiǎn)費(fèi)”這樣的條款，實(shí)則當(dāng)重大疾病理賠完成之后，合同責(zé)任即行終止，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)任何保障，投保人自然也不再負(fù)有交納保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)，因而也就根本不存在什么“豁免未交的”問(wèn)題。還有保險(xiǎn)公司，將“全殘責(zé)任”也列入“全額給付保險(xiǎn)金”范疇，對(duì)“全殘”缺乏了解的保戶，往往會(huì)覺(jué)得這條責(zé)任似乎很優(yōu)惠。實(shí)則凡是在疾病保障種類超過(guò)17種的大病條款中，已將全殘責(zé)任拆解為“失聰、失明、失語(yǔ)、癱瘓”等多條，此時(shí)再單獨(dú)列出“全殘”賠付，可謂多此一舉，并無(wú)實(shí)際意義。

“貓膩”四：種類繁多落實(shí)難

為了爭(zhēng)奪客戶，在重大疾病險(xiǎn)包括的種類上，一些保險(xiǎn)公司往往大做文章，有10種、30種、40種，最多的竟宣稱達(dá)500多種。在投保者看來(lái)，自然覺(jué)得保的疾病越多越好，實(shí)際卻并非如此。

曾有一位保戶，不幸身患右腎上透明細(xì)胞癌，所幸及時(shí)住院并進(jìn)行了右腎切除手術(shù)。住院期間，該保戶向保險(xiǎn)公司索賠卻遭到拒賠，理由是該病并不在保單的500多病種之列。而另一家保險(xiǎn)公司僅列有10種病例的明細(xì)中，只用“癌癥”一詞，就將包括“右腎上透明細(xì)胞癌”在內(nèi)的所有癌癥，都納入了保障范圍。可見(jiàn)，并非保險(xiǎn)條款上所列病種越多，就意味著保障范圍一定很廣。有些數(shù)字，可謂純粹為了湊數(shù)而已。

“貓膩”五：內(nèi)容條款自行改

不少健康險(xiǎn)或大病險(xiǎn)的格式條款中，均有對(duì)大病的范圍或保險(xiǎn)費(fèi)率的調(diào)整規(guī)定。如某人壽公司在重大疾病保險(xiǎn)條款中規(guī)定：“保險(xiǎn)人進(jìn)行保險(xiǎn)金額、重大疾病和重大手術(shù)的定義及范圍調(diào)整后，將按照新的保險(xiǎn)金額、重大疾病和重大手術(shù)及范圍承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。”還有公司的條款規(guī)定：“本公司保留提高或降低保險(xiǎn)費(fèi)率之權(quán)利”等。

重大疾病、重大手術(shù)范圍以及保險(xiǎn)費(fèi)率等問(wèn)題，本是這種保險(xiǎn)合同的核心內(nèi)容之一，事關(guān)保戶的切身利益。而對(duì)這些進(jìn)行調(diào)整，實(shí)際就是對(duì)合同內(nèi)容做了實(shí)質(zhì)性的修改變更。依照有關(guān)法律規(guī)定，在這些內(nèi)容做出調(diào)整前，已簽訂且尚未履行完畢的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人在按新調(diào)整的規(guī)定進(jìn)行變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)事先征得投保人或被保險(xiǎn)人同意或協(xié)商一致，投保人或被保險(xiǎn)人有權(quán)針對(duì)調(diào)整后的范圍或費(fèi)率的條款，做出是否接受的選擇。保險(xiǎn)公司擅自更改條款而強(qiáng)迫投保人接受的，這顯然應(yīng)屬于實(shí)際上的霸王條款。

“貓膩”六：看似便宜價(jià)更高

一些保險(xiǎn)公司推出一種作為附加險(xiǎn)投保的大病保險(xiǎn)。這種附加險(xiǎn)，保費(fèi)往往相對(duì)便宜，但與它對(duì)應(yīng)的主險(xiǎn)責(zé)任，卻往往可能是投保人不太需要的，而且它還有一套特殊的計(jì)算方法，因此，最后實(shí)際交費(fèi)，往往比單獨(dú)大病險(xiǎn)做主險(xiǎn)的費(fèi)用還高。

又如，大病險(xiǎn)分消費(fèi)型和累積型兩種。消費(fèi)型，指如果一年內(nèi)不出意外，錢(qián)就算白花了。累積型，是每年交一定金額，連續(xù)交多年，保障也連續(xù)。因?yàn)橄M(fèi)型比累積型保費(fèi)便宜不少，很多代理人便誘惑投保人投消費(fèi)型大病險(xiǎn)。這種一年期的險(xiǎn)種看似保費(fèi)低廉，實(shí)則沒(méi)有太多實(shí)質(zhì)保障意義，比較起來(lái)，累積型重大疾病險(xiǎn)反倒更合算。此外，很多保險(xiǎn)公司推出的分紅型重大疾病險(xiǎn)，實(shí)際費(fèi)用往往也比不分紅的要高。

目前我國(guó)重大疾病險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展并不景氣，原因應(yīng)該是多方面的，但保險(xiǎn)公司自身誠(chéng)信的缺失，不能不說(shuō)是一個(gè)很關(guān)鍵而重要的原因。要解決這種誠(chéng)信問(wèn)題，盡管牽涉面較廣，但以下問(wèn)題是必須考慮的：

第一，適時(shí)調(diào)整現(xiàn)行保險(xiǎn)法。現(xiàn)行保險(xiǎn)法，許多條款都是粗線條和原則性的，對(duì)一些具體險(xiǎn)種缺乏明確具體的規(guī)定，這便給保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)保險(xiǎn)合同中濫用強(qiáng)勢(shì)地位留下了很大操作空間。對(duì)此有律師建議，應(yīng)當(dāng)對(duì)現(xiàn)行保險(xiǎn)法做出調(diào)整，對(duì)保險(xiǎn)公司設(shè)定的某些加重投保人負(fù)擔(dān)、減輕保險(xiǎn)人義務(wù)的條款，作出嚴(yán)格的禁止或限制。從立法角度，充分體現(xiàn)對(duì)投保人利益的保護(hù)，而限制保險(xiǎn)公司濫用壟斷強(qiáng)勢(shì)地位。

第二，強(qiáng)化保險(xiǎn)公司誠(chéng)信意識(shí)。設(shè)計(jì)合同時(shí)，語(yǔ)言表達(dá)應(yīng)力求通俗簡(jiǎn)明。內(nèi)容設(shè)置上，在考慮實(shí)現(xiàn)自身利益最大化的同時(shí)，也應(yīng)注意多從投保人利益角度考慮。宣傳、推銷以及簽訂合同過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)對(duì)投保人實(shí)事求是地解釋合同條款，如實(shí)指出利弊。不能盡揀好的、有利的說(shuō)，不利不好的則避而不談，或閃爍其詞。只有這樣，保險(xiǎn)公司的形象、險(xiǎn)種的信譽(yù)等才會(huì)真正建立起來(lái)，保險(xiǎn)公司的“蛋糕”也才能不斷做大做強(qiáng)。

第三，增強(qiáng)投保人自我保護(hù)意識(shí)等。投保人或受益人應(yīng)當(dāng)重視對(duì)自身權(quán)益的保護(hù)和義務(wù)的嚴(yán)格履行。簽訂合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)認(rèn)真地閱讀合同條款，弄清合同真正內(nèi)容和含義。必要時(shí)，還可以要求保險(xiǎn)代理人就有關(guān)合同條款的解釋和承諾形成書(shū)面材料，并約定作為保險(xiǎn)合同附件，使其具備法律約束力。否則，口說(shuō)無(wú)憑，事后無(wú)法舉證。當(dāng)然，合同簽訂后，在理解和熟悉合同條款的基礎(chǔ)上，投保人應(yīng)當(dāng)盡可能按照合同約定的有關(guān)條款，嚴(yán)格履行義務(wù)，而不能單方采取與合同約定不相符的做法，這一點(diǎn)同樣十分重要。

據(jù)報(bào)道，2007年4月3日，中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)聯(lián)合宣布，從即日起，保險(xiǎn)行業(yè)將開(kāi)始使用統(tǒng)一的重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義及《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》。曾經(jīng)遭到老百姓“保死不保活”非議的重大疾病保險(xiǎn)，自此終于有了統(tǒng)一的定義和使用規(guī)范。《規(guī)范》對(duì)最常見(jiàn)的25種疾病的表述，進(jìn)行了統(tǒng)一和規(guī)范，對(duì)重疾險(xiǎn)的相關(guān)除外責(zé)任即保險(xiǎn)公司不負(fù)責(zé)賠償?shù)捻?xiàng)目，進(jìn)行了明確規(guī)范，對(duì)重疾險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到的保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，制定了相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。《規(guī)范》還要求，今后凡以“重大疾病保險(xiǎn)”命名的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其保障范圍，必須包括這25種疾病中發(fā)生率最高的6種疾病。①

經(jīng)過(guò)各方努力，但愿我們的重大疾病保險(xiǎn)格式合同、以及其他保險(xiǎn)合同乃至所有關(guān)涉老百姓生活消費(fèi)領(lǐng)域的格式合同，都能逐步真正規(guī)范完善起來(lái)，真正做到讓群眾明明白白消費(fèi)，從而有力地促進(jìn)我國(guó)和諧社會(huì)的構(gòu)建。

注釋：

①中國(guó)青年報(bào)，2007-04-04．

參考文獻(xiàn)：

［１］黃金橋．試析“霸王”條款．現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討，2006，（7）．

［２］李弗不．合同用語(yǔ)歧義的產(chǎn)生與防范．閱讀與寫(xiě)作，2006，（7）．

［３］康維波．淺析合同撰寫(xiě)中的“埋伏”．應(yīng)用寫(xiě)作，2001，（4）．

［４］首個(gè)重大疾病保險(xiǎn)操作規(guī)范啟用．證券時(shí)報(bào)，2007-04-04．

［５］重大疾病保險(xiǎn)：格式合同下的司法漏洞．21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道，2006-01-17 ．