解放醫生：醫療衛生體改的關鍵

核心是破除國有醫療體系中僵化的人事制度，打破國有醫療機構對醫生勞動力市場的需方壟斷，讓市場決定醫生的勞務價格

一段時間以來，醫患矛盾激化，許多人感嘆醫生群體道德滑坡，“加強醫生監管”的言論也沸沸揚揚。一個極端的思路是，把醫生的經濟收入與他們的業務量脫鉤；據說這樣能夠斬斷醫療服務過程中的利益鏈，讓醫生脫離“銅臭味”而回歸“白衣天使”。

其實，與任何職業群體一樣，醫生群體也是“經濟人”。如果醫生的行為于社會不利，不應歸咎于醫生群體的道德滑坡，而應歸咎于現存制度的不合理。當前醫療衛生體制的缺陷，不是對醫生管制太少，而是不合理的限制太多。對醫生職業的過度限制，主要表現在兩個方面。

首先是國有醫療體系內部僵化的人事管理體制。在國有醫院，醫生實行準公務員管理，其工資核定、職務提升、工作調動等都按照國家干部管理的程序進行，而不是由醫生根據醫療服務市場供求自己決定。這種管理方式可能扭曲醫生的勞務價格，工資不能體現其勞務價值，不能滿足其合理目標收入。

其次是對國有醫療體系以外的醫生勞動力市場的限制。有關政策對行醫自由度和私立醫療機構的準入進行了過多限制；有關部門在政策執行過程中，更對私人醫療機構加以歧視。例如，以“區域衛生規劃”為理由限制私立醫療機構準入，不允許醫生同時在兩家或多家醫療機構行醫等。這些對醫生勞動力市場的過度管制，保護了國有醫療機構的行政性壟斷地位。

對醫生勞動力市場的過度管制，扭曲了醫生的勞務價格，導致了醫療勞動力市場的供求脫節。近15年來，中國人均衛生費用迅猛增長，人均醫生數量卻幾乎沒有增加。近幾年全國畢業的大中專醫學生中，只有約四分之一進入了醫療衛生崗位。同時，盡管國有醫療機構給出的工資不能反映其勞務價值，中國仍有90％的醫務人員選擇留在國有醫療機構。

在這樣的情況下，國有醫院中的醫生在受到過多限制的同時，也依靠國有醫療機構的壟斷地位，掌握并濫用了兩種重要的權力：一是稀缺公共醫療資源的使用權；二是藥品和醫療器械等醫學相關產品使用的推薦權，具體表現即為“紅包”和回扣。

斬斷利益鏈能否消除回扣和“紅包”的現象，值得懷疑。畢竟，醫生手中掌握著那兩種重要的權力，如果他們發現無法依靠手中的權力謀取他們的目標收入，就可能出現消極怠工的現象。最終，那種政策會因為監管成本太高，效果太差而無法實施。

因此，要解決醫患矛盾，與其加強對醫生的管制，不如“解放醫生”；其核心就是破除國有醫療體系中僵化的人事制度，打破國有醫療機構對醫生勞動力市場的需方壟斷，讓市場決定醫生的勞務價格。

從目前的情況看，醫生勞動力的“解放”，將會提高他們在勞動力市場上的談判能力，也許會抬高醫生的工資；但是破除壟斷后，醫療服務行業將能夠吸收更多的勞動力，激烈的就業競爭會制約醫生工資的增長。最終，醫生的工資不管是上升還是下降，都是醫生親自參與市場談判的結果，能夠反映醫生勞務價值的市場均衡價格，因此能被醫生所接受。

果如此，從主觀說，醫生通過非正當行為牟利的動機就減弱了。更有意義的是，盡管這時候醫生還是擁有醫療相關商品的推薦權，但由于醫療服務市場中供方主體分化成為許多能夠獨立決策的醫生，競爭更加激烈，醫生通過推薦醫療相關商品謀取經濟利益的空間大大縮小。盡管這時公共醫療資源還是相對稀缺，但私人醫療機構將對國有醫療機構形成現實或潛在的競爭，減輕了公共醫療資源的稀缺性。

總之，醫生勞動力市場形成后，醫生能夠憑借他們所掌握的醫學知識，自由追逐經濟利益，同時市場競爭的壓力又擠壓著他們的利潤空間。最后，跟任何行業一樣，醫生也只能夠（并且應該能夠）獲得一份被社會所承認的公平的報酬。

大多數國家的經驗已經證明，開放醫生勞動力市場，讓市場決定醫生的報酬是可行的。在大多數西方國家，醫生是自由職業者，即使在英國這樣的公立醫療機構占絕對優勢的國家，自由的醫生可以個體開業，也可以通過與國有醫院簽約，為國有醫院服務。

目前，在中國真正實行自由行醫還需要做幾個方面的政策調整：一是在國有醫療體系內部，取消對醫生的準公務員管理，實行工資決定市場化、職稱認定行業化、醫生基本保障社會化；二是對私人醫療機構執行無歧視的準入政策和補償政策，讓私立醫療機構和公立醫療機構有一個公平競爭的平臺；三是不再把醫生束縛在一個醫療機構，允許他們作為自由職業者，同時在幾個機構行醫。