再問胰島素使用中的若干問題

1問：我從雜志上看到，2型糖尿病應(yīng)早用胰島素，但有的專家說有些患者不宜過早應(yīng)用胰島素，到底該怎么辦呢？

答：我們說的早用胰島素，指的凡是應(yīng)該而且需要使用胰島素的患者都必須要早用，不是所有的患者都要一律早用胰島素。目前有很多患者需要使用胰島素，經(jīng)過反復(fù)說服動員，仍然有相當(dāng)多的病友不樂意使用，為了規(guī)勸這些病友，就提出早用胰島素好這個口號。這是為了使那些對使用胰島素顧慮重重的患者，早覺悟，早使用，不要到了病情非常嚴(yán)重，內(nèi)源性胰島素分泌功能已完全喪失的情況下才開始胰島素治療。到那時就需要終身補(bǔ)充胰島素，而且血糖不易穩(wěn)定，并發(fā)癥也難以避免了。簡言之，凡是經(jīng)過飲食控制和足量、足療程口服降糖藥物治療1～3個月，血糖仍不能達(dá)標(biāo)者，無論有無胰島素抵抗均應(yīng)早用胰島素治療。

早用胰島素并不是所有患者都要早用。對于胰島素抵抗導(dǎo)致的糖尿病患者，他們并不是體內(nèi)胰島素少，而是胰島素過多且不敏感，只是身體不能有效利用胰島素罷了。這種情況下，如果盲目早用胰島素，就會給身體利用胰島素帶來更大的障礙，使病情惡化。

對于初發(fā)患者，近期美國糖尿病學(xué)會提出一個三步走的方案，簡單易行容易掌握。以往認(rèn)為生活干預(yù)可以作為一種單獨的治療手段，治療早期糖尿病和糖耐量減低。但是經(jīng)過長期實踐證明大多數(shù)患者的血糖達(dá)不到理想目標(biāo)，而且延誤了寶貴的治療時間。因而提出，在生活干預(yù)的配合下，早用藥、早聯(lián)合、早用胰島素的三早策略。即第一步，生活干預(yù)+二甲雙胍。3個月血糖不達(dá)標(biāo)，過渡到下一步；第二步有三種組合：二甲雙胍+磺脲藥，二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素，二甲雙胍+羅格列酮。目前已有新的組合劑型，文達(dá)敏（羅格列酮+二甲雙胍）、文得利（羅格列酮+格列美脲），3個月后，血糖仍不理想，過渡到第三步；即在上述治療基礎(chǔ)上改為強(qiáng)化胰島素治療。對于胰島素分泌不足導(dǎo)致的糖尿病，早期注射胰島素，確實對延緩胰島功能衰退很有幫助。

2問：國產(chǎn)動物預(yù)混胰島素30R每天40單位，如果改用諾和銳30R的話，用量如何調(diào)整？

答：人胰島素和人胰島素類似物諾和銳30R的活性，比動物預(yù)混胰島素30R強(qiáng)20%，，故改用諾和銳30后用量應(yīng)減少20%。諾和銳又名門冬胰島素，是胰島素類似物中的速效劑型。諾和銳30R中的Ｒ代表短（速）效占30%，還有70%是中效的低精蛋白鋅胰島素。諾和銳30R療效與人胰島素諾和靈30R相同，只是起效快，不用提前注射，何時吃飯何時打針即可。對經(jīng)常出差和就餐時間不規(guī)律的人最適用。

３問：目前胰島素有多少種，各種類型有何特點？

答：目前藥用的胰島素有動物、人和人胰島素類似物三種。動物胰島素的起效和持續(xù)時間與人胰島素基本相同，只是療效約偏低20%，另外過敏反應(yīng)比人胰島素多。人胰島素是經(jīng)過基因重組技術(shù)制造出來的，療效高，副作用少。但是動物和人胰島素的中、短效劑型都需要餐前半小時注射。人胰島素類似物是依據(jù)臨床需要，將人胰島素的氨基酸作了修改而成的。因而胰島素類似物對于妊娠糖尿病患者最好不用。上述三種都有短效（Ｒ）、中效（Ｎ）、長效（Ｚ）3種，有的制成預(yù)混劑型。

短效胰島素注射后20～30分鐘起效，高峰為2～4小時，持續(xù)5～8小時。劑型有動物普通（短效）胰島素、諾和靈R、優(yōu)泌林R、人胰島素類似物諾和銳。短效特點是起效快，濃度大，單位時間內(nèi)降糖效果強(qiáng)，可以皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。主要用于酮癥酸中毒的搶救、重度高血糖和初用胰島素患者的劑量調(diào)節(jié)和控制餐后高血糖，常與中效胰島素或者口服降糖藥配合使用。

中效胰島素即低精蛋白鋅胰島素，起效時間1.5～4小時，高峰6～10小時，持續(xù)12～14小時。因為同樣數(shù)量的胰島素被緩慢分散吸收，因而血液濃度低，但持續(xù)時間長，在單位時間內(nèi)降糖效果就比短效差些。常與短效制成預(yù)混胰島素，用于控制下一餐的餐后血糖。如早餐前注射諾和靈30R，其中的30R是短效，負(fù)責(zé)降低早餐后的血糖；70N是中效，負(fù)責(zé)降低午餐后的血糖。如此就可以減少1次胰島素注射。中效胰島素也可單獨在睡前注射，降低黎明高血糖；或一日1～2次注射，治療輕型糖尿病；或與口服藥配合治療餐后高血糖等。

長效胰島素即精蛋白鋅胰島素，起效時間3～4小時，高峰14～20小時，持續(xù)時間約24～36小時。長效胰島素?zé)o明顯高峰，主要提供基礎(chǔ)胰島素水平，單位時間降糖作用更差。目前單獨應(yīng)用已很少，多與短效胰島素按照一定比例配合應(yīng)用。現(xiàn)在有一種長效甘精胰島素類似物，有效時間24小時，沒有明顯高峰，可與速效門冬胰島素聯(lián)合應(yīng)用。甘精胰島素每日1次，控制基礎(chǔ)血糖；短效門冬胰島素或諾和靈每日3次，控制餐后高血糖，其降糖效果可與胰島素泵相媲美。

4問：諾和銳30R特充與諾和靈30R的相同和區(qū)別之處？各自的優(yōu)點和不足是什么？

答：諾和銳30的中效成分與人胰島素30R中的中效成分相同，都是低精蛋白鋅胰島素。兩種胰島素的生物利用度、半衰期和可溶性相似。諾和銳30的可溶性成分比諾和靈30R吸收更快。因而，諾和銳30的降糖作用比人胰島素30R出現(xiàn)的更早更明顯，每天2次胰島素注射就已經(jīng)足夠。諾和銳30R對控制餐后血糖更優(yōu)于諾和靈30R。因此，對那些餐后血糖控制不好，或者容易在下餐前發(fā)生低血糖的患者，改用諾和銳30R較好。

作者簡介

李長玉：主任醫(yī)師，內(nèi)分泌科專家顧問，曾任解放軍407醫(yī)院院長，現(xiàn)受聘為解放軍404醫(yī)院內(nèi)分泌科專家顧問。首創(chuàng)2型糖尿病分型分級治療法，編制糖尿病分型軟件，進(jìn)行電腦分型，自動處方。出版《糖尿病分型治療學(xué)》一書。淮海戰(zhàn)役立一等功一次，三等功6次。

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