促泌劑與增敏劑，如何選擇？

盡管胰島素制劑有了突飛猛進的發展，胰島素的使用也日趨廣泛，但是口服降糖藥物以其獨特的作用特點在糖尿病的治療策略中仍然占據著舉足輕重的地位。

現在人們一般習慣將口服降糖藥分為促胰島素分泌劑（簡稱促泌劑），胰島素增敏劑（簡稱增敏劑），雙胍類藥物，α-糖苷酶抑制劑等四大類。

本文主要對其中的兩大類藥物，促泌劑與增敏劑的定義、作用機制及臨床使用做一簡要闡述。

一.促泌劑的定義、作用機制及適用人群

1.什么是促泌劑？

促泌劑，顧名思義，是促進胰島素分泌的一類藥物。

促泌劑目前主要包括磺脲類藥物和格列奈類藥物兩大類。其中磺脲類藥物使用的歷史比較悠久，因降糖效果確鑿，價格相對便宜而廣受歡迎，在臨床上應用比較廣泛。目前臨床上比較常用的磺脲類藥物有格列本脲（如優降糖）、格列吡嗪（如美吡達、瑞易寧、優噠靈、迪沙）、格列奇特（如達美康、達美康緩釋片、海王格列奇特）、格列喹酮（如糖適平、糖腎平）、格列美脲（如亞莫利、萬蘇平）等。

格列奈類藥物屬于新一代的促泌劑，臨床使用的歷史不算長久，但因其可促進胰島素的快速釋放，有效模擬生理性胰島素分泌，糾正2型糖尿病餐后胰島素分泌模式的異常，有效降低餐后血糖。因其僅在進餐時剌激胰島素的分泌，這就避免了空腹期間對胰島β細胞的不必要的剌激，因而又被稱為“餐時血糖調節劑”。這類藥物服用方便，餐前服用即可，因此具有較好的服藥依從性，臨床上很受患者的喜愛。

目前臨床上比較常用的格列奈類藥物有瑞格列奈（如諾和龍、孚來迪）和那格列奈（如唐力）。

2.促泌劑的作用機制是什么？

促泌劑降低血糖的機制主要是通過刺激胰島的β細胞分泌更多的胰島素，提高血液中的胰島素水平來達到降糖目的。格列奈類藥物與磺酰脲類藥物結構雖然不同，但作用機制相似，同磺脲類藥物相比，格列奈類藥物降血糖的作用快而短，這也是其被稱為“餐時血糖調節劑”的原因。

3.臨床上如何選用促泌劑？

促泌劑主要適用于β細胞功能尚存的2型糖尿病患者、通過飲食控制和運動未能達標的2型糖尿病患者及采用其他降糖藥物不能滿意控制血糖的患者可聯合使用本類藥物。

促泌劑可作為輕、中度非肥胖的2型糖尿病患者的初始一線用藥。

但是對那些血糖輕度升高的患者，應盡量避免使用，如果使用應盡量從最小劑量開始。

磺脲類藥物因種類較多，臨床應用時應注意每種藥物的作用特點，合理選用。

老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效磺脲類藥物（如格列吡嗪、格列喹酮）或格列奈類藥物（如瑞格列奈、那格列奈）。輕、中度腎功能不全的患者可選用格列喹酮或瑞格列奈。病程較長，空腹血糖較高的2型糖尿病可選用中長效類藥物（如格列吡嗪控釋片、格列美脲、格列齊特及其緩釋片）。

以下人群禁用：1型糖尿病或胰性糖尿病患者；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者；手術前后患者；合并嚴重感染、嚴重應激、嚴重創傷的患者；合并急性并發癥如酮癥酸中毒的患者；既往對此類藥物有嚴重不良反應或過敏史的患者；嚴重肝、腎疾病患者；血液病患者；活動性結核患者；嚴重甲狀腺功能不全患者。

二、增敏劑的定義、作用機制及適用人群

1.什么是增敏劑？

增敏劑，從字面上看，就是增加胰島素敏感性的藥物。

目前臨床上提到增敏劑，主要是指格列酮類藥物。有人喜歡把二甲雙胍也劃歸入增敏劑的范疇，因為二甲雙胍也有一定的增加胰島素敏感性的作用，但同格列酮類藥物相比相對較弱，其主要的降糖機制是抑制肝臟葡萄糖的產生。格列酮類藥物在臨床使用的歷史相對也比較短，只有幾年的時間，卻是在臨床使用的藥物中增長最快的一類藥物。目前臨床上比較常用的格列酮類藥物有羅格列酮（如文迪雅、太羅、維戈洛）和吡格列酮（如艾可拓、艾汀、卡司平）。

2.增敏劑的作用機制是什么？

格列酮類藥物的降糖機制主要是能提高胰島素作用的靶器官如肌肉、脂肪、肝臟等組織對胰島素的敏感性和反應性，減輕這些組織對胰島素的抵抗程度，因而提高胰島素的工作效率，增強胰島素的作用，從而達到降糖的目的。

3.臨床上如何選用增敏劑？

格列酮類藥物主要用于2型糖尿病患者。可用于通過飲食控制和運動未能達標的2型糖尿病患者，采用其他口服降糖藥物或胰島素治療不能滿意控制血糖的患者可聯合使用本類藥物。

增敏劑可作為肥胖或非肥胖的2型糖尿病患者的初始一線用藥。

以下人群禁用格列酮類藥物：已知對本品或其中成分過敏者；糖尿病酮癥酸中毒患者；1型糖尿病患者；水腫患者應慎用本類藥物；不適用于3、4級心功能障礙患者（噻唑烷二酮類化合物可引起液體潴留，有加重充血性心衰的危險）；有活動性肝臟疾病或血清丙氨酸氨基轉移酶高于正常上限2.5～3倍者禁用；不推薦18歲以下患者服用本品；妊娠和哺乳婦女應避免服用。

專家簡介

郭啟煜：海軍總醫院內內分泌科主任，軍事醫學科學院碩士研究生導師。中國人民解放軍醫學會內分泌專業委員會委員；中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會委員。參編專著6部。獲軍隊科技進步二等獎1項、科技進步三等獎7項、醫療成果三等獎3項。

出診時間：周二、四上午