破解醫(yī)改難題關(guān)鍵在于糾正市場(chǎng)與政府的雙失靈

［摘 要］ 醫(yī)療衛(wèi)生關(guān)系人們的生命健康，建立一個(gè)科學(xué)完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制是構(gòu)建和諧社會(huì)的重要內(nèi)容。目前，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革失敗的事實(shí)要求我們深入分析其背后深層次的原因。中國(guó)醫(yī)療體制改革失敗的根本原因在于市場(chǎng)與政府的雙失靈，破解醫(yī)改難題關(guān)鍵在于糾正市場(chǎng)與政府的雙失靈。

［關(guān)鍵詞］ 醫(yī)療體制改革；市場(chǎng)失靈；政府失靈

［中圖分類號(hào)］F062.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］ Ａ ［文章編號(hào)］1003－3890（2007）08－0010-06

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人們的身體健康和生老病死，與人們的切身利益密切相關(guān)，是社會(huì)高度關(guān)注的熱點(diǎn)。建立一個(gè)科學(xué)完善的醫(yī)療衛(wèi)生體制是構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)的題中之意。一直以來，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革遭受著多方的質(zhì)疑與批評(píng)。2000年世界衛(wèi)生組織評(píng)估稱，在191個(gè)國(guó)家和地區(qū)中，中國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療的公平性位列第188位，倒數(shù)第4；2005年7月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在《對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評(píng)價(jià)與建議》的研究報(bào)告中指出，目前中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低。

醫(yī)療衛(wèi)生體制的健康運(yùn)行，離不開醫(yī)療資源的合理配置。與其他資源類似，醫(yī)療資源的配置問題都必須考慮兩個(gè)問題：獲得效率和促成社會(huì)公正與公平，公平與效率也是衡量中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的惟一標(biāo)準(zhǔn)。與此契合，上述相關(guān)言論充分說明了10多年來中國(guó)醫(yī)療體制改革的失敗。為此，中國(guó)政府、學(xué)者乃至普通居民開始反思中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革已經(jīng)刻不容緩。2006年中國(guó)政府宣布由國(guó)務(wù)院11個(gè)相關(guān)部委組成的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)提出醫(yī)改方案，與此同時(shí)，大量學(xué)者也對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革方案提出了不同看法。

但是，無論最終我們會(huì)采用哪種醫(yī)改方案，首先都必須對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不成功的根本原因進(jìn)行深入分析和充分論證。

筆者從公共經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角出發(fā)，對(duì)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問題進(jìn)行了論述和分析，并進(jìn)一步得出市場(chǎng)與政府的雙失靈是中國(guó)醫(yī)療體制改革失敗的根本原因的結(jié)論，新的醫(yī)改方案要想獲得成功，就必須糾正市場(chǎng)與政府的雙失靈。

一、中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的市場(chǎng)失靈

所謂市場(chǎng)失靈，是指緣于市場(chǎng)機(jī)制本身的某些缺陷和外部條件的某種限制，使得單純的市場(chǎng)機(jī)制無法把資源配置到最優(yōu)的狀態(tài)。換言之，即使市場(chǎng)機(jī)制完全發(fā)揮作用，也解決不了全部問題。醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)失靈就是指醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的固有特征使醫(yī)療資源僅僅通過市場(chǎng)機(jī)制無法達(dá)到優(yōu)化配置。

醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的失靈主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1. 外部性。外部性也稱為外部效應(yīng)或外部影響。在一種商品的消費(fèi)（或生產(chǎn)）過程中，當(dāng)?shù)谌诫m然沒有參與消費(fèi)（或生產(chǎn)）決定卻受到影響，并且不能因此而獲得任何補(bǔ)償或報(bào)酬，這樣就產(chǎn)生了外部性。如果這種影響是不利的，就叫做外部成本，又叫負(fù)外部性；如果是有益的就叫做外部收益，又稱為正外部性。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)就具有典型的外部性。

醫(yī)療服務(wù)大致可以分為兩類，基本醫(yī)療服務(wù)和高端醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)具有更加明顯的外部性。譬如，一些傳染性疾病，如果不能得到及時(shí)治療，就容易將疾病傳染給他人，從而影響他人的健康，就產(chǎn)生了負(fù)外部性；而一些傳染性疾病的及時(shí)治療，不僅會(huì)降低自身得病的可能性，而且還能夠減少疾病的傳染，利于其他居民的健康，這便產(chǎn)生了正外部性。

由于一個(gè)社會(huì)既包括導(dǎo)致外部性的人，也包括受外部影響的人，一項(xiàng)活動(dòng)的總體社會(huì)效益（或成本）就是個(gè)人效益（或成本）與外部效益（或成本）之和。因此，外部性的規(guī)模越大，社會(huì)與個(gè)人成本或效益之間的差距越大。按照經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，市場(chǎng)機(jī)制的帕累托最優(yōu)的條件是私人邊際成本與私人邊際收益相等，同時(shí)又等于其社會(huì)邊際成本與社會(huì)邊際收益。當(dāng)私人邊際成本和社會(huì)邊際成本之間、私人邊際收益與社會(huì)邊際收益之間出現(xiàn)不一致，這時(shí)，經(jīng)濟(jì)主體行為的成本和收益會(huì)出現(xiàn)“外溢”的現(xiàn)象，也即是“成本外部化”或“收益外部化”，這樣，價(jià)格機(jī)制就會(huì)受到扭曲，無法傳遞正確的價(jià)格信號(hào)，資源就會(huì)得不到有效配置。

在基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，由于正外部性的存在，醫(yī)療服務(wù)的提供方就會(huì)面臨著邊際成本往往大于邊際收益的情形，這迫使他們減少基本醫(yī)療服務(wù)的提供，最終導(dǎo)致市場(chǎng)的萎縮，不能滿足需求者的需要。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供僅靠市場(chǎng)是不能夠滿足的，需要政府出面加以解決。2003年“非典”時(shí)期，中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系的脆弱性暴露無遺，正是由于政府的及時(shí)出面，才順利渡過危機(jī)。

2. 信息不對(duì)稱。市場(chǎng)要靠完全的信息指導(dǎo)交易者參與市場(chǎng)交易，以此來實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)機(jī)制的作用，信息占有量的不對(duì)稱和不完備將會(huì)導(dǎo)致交易行為的盲目性，從而誤導(dǎo)致資源配置，導(dǎo)致市場(chǎng)失靈。

對(duì)于大多數(shù)商品而言，消費(fèi)者基本上能夠了解其價(jià)格與質(zhì)量構(gòu)成，即使不了解也會(huì)通過使用它而逐步了解，并根據(jù)這一信息在決定是否繼續(xù)購(gòu)買該產(chǎn)品。但是醫(yī)療服務(wù)不同于其他的商品，醫(yī)療服務(wù)的提供者（醫(yī)生）和消費(fèi)者（患者）之間的信息存在著不平衡。由于疾病的治療具有很高的專業(yè)性，普通的患者通常在治療之前根本不了解自己疾病的嚴(yán)重程度，不了解哪種方式適合自己，也不了解治療會(huì)不會(huì)有效。而且，醫(yī)療大多數(shù)是不能重復(fù)的，疾病的治療也不是標(biāo)準(zhǔn)化的，即使消費(fèi)者發(fā)現(xiàn)某種治療方式不適合自己，再想更換治療方式也為時(shí)已晚。總之，不論在治療前還是治療后，患者都無法做出明智的選擇。此時(shí)，人們?cè)谙M(fèi)醫(yī)療產(chǎn)品的時(shí)候往往不計(jì)代價(jià)，不做理性消費(fèi)，往往會(huì)挑選最貴的醫(yī)療服務(wù)。

因此，最為可行的辦法就是求助于專業(yè)人士——醫(yī)生。在醫(yī)療保健這個(gè)領(lǐng)域中，醫(yī)生的權(quán)威地位和領(lǐng)袖氣質(zhì)是無與倫比的，醫(yī)生所擁有的專業(yè)知識(shí)和診療技術(shù)及相關(guān)信息使他們始終占據(jù)著這個(gè)領(lǐng)域中最顯要的位置。從整體上看，患者所掌握的信息是無法與醫(yī)生相比的。患者一旦患上不能自愈或無法自治的疾病就只有求助于醫(yī)生，這樣，患者與醫(yī)生就會(huì)因?yàn)樾畔⒉粚?duì)稱而處于不對(duì)等的地位，這種信息不平衡狀況的存在賦予醫(yī)療服務(wù)提供者相當(dāng)大的壟斷權(quán)。倘若醫(yī)患雙方擁有一致的道德原則和經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)生將會(huì)提供給患者最合適的治療。然而，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)下，作為具有自身利益的群體醫(yī)生往往會(huì)有著追求自身經(jīng)濟(jì)利益最大化的沖動(dòng)。那么，可以預(yù)見的是：醫(yī)生將盡可能多地提供醫(yī)療保健服務(wù)，并盡可能地提高醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。有人認(rèn)為這是造成醫(yī)療費(fèi)用支出急劇上升的根本原因。這種由于醫(yī)生的收入最大化目標(biāo)所導(dǎo)致的病人對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的過度需求，我們稱之為供給誘導(dǎo)需求。

自身知識(shí)的欠缺和醫(yī)療信息上的壟斷地位使患者不能做出理性選擇，往往只會(huì)挑選最貴的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格是越競(jìng)爭(zhēng)越貴。

3. 需求的不確定性。醫(yī)療服務(wù)的需求具有不確定性。由于疾病的發(fā)生具有突發(fā)性和偶然性，人們通常無法預(yù)見自己什么時(shí)候會(huì)生病、生什么病、需要怎樣的治療等，也便難以計(jì)劃開支和儲(chǔ)蓄，以保證隨時(shí)應(yīng)付意外的醫(yī)療花費(fèi)，一旦患有重病需要巨額的醫(yī)療費(fèi)用，患者便難以承受。

在市場(chǎng)條件下，保險(xiǎn)計(jì)劃的制定是應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及不確定性的基本措施。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃存在著逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)兩個(gè)問題，這會(huì)降低醫(yī)療市場(chǎng)的效率。

所謂逆向選擇，一般是指由于個(gè)人總是從自己的利益考慮來做出決策，在交易一方掌握不公開的信息的情況下，個(gè)人的選擇有可能會(huì)有損于潛在交易的另一方。在醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，投保方往往掌握著自己的健康情況的更多信息，而保險(xiǎn)人則缺乏潛在投保者的健康狀況信息，無法區(qū)分不同投保者之間的患病風(fēng)險(xiǎn)。由于信息不對(duì)稱，保險(xiǎn)公司只能按照平均的預(yù)期醫(yī)療保健費(fèi)用來確定保險(xiǎn)費(fèi)。在這樣的情況下，高風(fēng)險(xiǎn)的人就會(huì)購(gòu)買保險(xiǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)低于完全依照他們的風(fēng)險(xiǎn)而確定的保險(xiǎn)費(fèi)；而低風(fēng)險(xiǎn)的人就可能不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)的保險(xiǎn)費(fèi)高于完全依照他們的風(fēng)險(xiǎn)而確定的保險(xiǎn)費(fèi)。這樣，保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)集合的風(fēng)險(xiǎn)就遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于保險(xiǎn)公司事先的預(yù)期，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)難以持續(xù)下去。這種類似于貨幣銀行學(xué)中的“劣幣驅(qū)良幣”現(xiàn)象就是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中“病人”驅(qū)逐“健康人”的逆向選擇現(xiàn)象。

道德風(fēng)險(xiǎn)：一般是指這樣一種狀況：針對(duì)某種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行投保會(huì)引起被保險(xiǎn)人冒更大的風(fēng)險(xiǎn)或不積極采取措施防止造成損失事件發(fā)生的不利于他人的敗德行為。當(dāng)投保人與保險(xiǎn)公司簽訂保單之后，由于保險(xiǎn)公司無法追蹤投保人在預(yù)防疾病、維護(hù)健康等方面的各種行為，投保人很可能會(huì)隨心所欲、有恃無恐，從而增加出險(xiǎn)概率、增加保險(xiǎn)公司的額外賠付，而這在“自保”情況下是很少發(fā)生的。為了防止逆選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)的負(fù)面影響，保險(xiǎn)公司通過設(shè)計(jì)不同的保單來甄別、遴選不同的投保群體，這種機(jī)制最終引起的一個(gè)嚴(yán)重后果就是將社會(huì)上最需要保險(xiǎn)的高危人群排除在醫(yī)療安全系統(tǒng)之外。

通過以上分析可以發(fā)現(xiàn)，單純依靠市場(chǎng)調(diào)節(jié)并不能解決醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的問題。這可以從中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的相關(guān)數(shù)據(jù)得到佐證：

從需求的變化來看：據(jù)統(tǒng)計(jì)，2005年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用比1978年增長(zhǎng)了77倍；其中，居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出增加了197倍，遠(yuǎn)高于同期GDP和城鄉(xiāng)居民家庭人均收入的增長(zhǎng)幅度。

從供給上來看：1978~2005年間全國(guó)的醫(yī)院數(shù)目?jī)H增加了101.3%，門診部、所增加了119.8%，醫(yī)院衛(wèi)生院床位增加了43.5％（同期人口增加了35.8%，所以每千人床位只增加了21.3%）；同期全國(guó)醫(yī)護(hù)人員的增加情況是：醫(yī)生增加87.6%，醫(yī)師155.2%，護(hù)士多一點(diǎn)，也不過231.9%。

對(duì)比來看，相對(duì)于衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)77倍、個(gè)人衛(wèi)生開支增長(zhǎng)197倍，所有醫(yī)療衛(wèi)生供給方面的變化，最高是護(hù)士增加了2倍多，醫(yī)師增加1.5倍，其余包括醫(yī)院、診所、床位和醫(yī)生數(shù)目的增加皆不到1倍①。需求的巨大增長(zhǎng)并沒有帶來醫(yī)療服務(wù)供給的增加，供給與需求嚴(yán)重不均衡，這是市場(chǎng)失靈的重要特征。

二、中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的政府失靈

醫(yī)療資源配置的市場(chǎng)失靈需要政府這雙有形的手加以糾正，政府干預(yù)醫(yī)療服務(wù)的手段主要包括管制、補(bǔ)貼、直接提供等手段。其中，管制主要是為了解決醫(yī)療服務(wù)提供方的壟斷問題；補(bǔ)貼主要是為了解決外部性與公平性問題；直接提供既有助于解決壟斷問題又有助于解決外部性問題。中國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)也采取了類似的干預(yù)手段，這些手段具體包括：行政審批、官方定價(jià)以及政府的財(cái)政投入與補(bǔ)貼。但是，市場(chǎng)的失靈并非僅僅靠政府的干預(yù)就能解決的，而且往往由于信息不對(duì)稱、權(quán)力尋租以及追求部門利益最大化的傾向等問題的存在，使得政府常常不能采用恰當(dāng)?shù)母深A(yù)手段、干預(yù)范圍以及干預(yù)強(qiáng)度，從而導(dǎo)致政府失靈。

政府失靈又稱政府失敗或政府缺陷，一般是指由于政府機(jī)制存在的本質(zhì)上的缺失，而無法使資源配置效率達(dá)到最佳的情形。一般認(rèn)為，政府失靈是政府在克服市場(chǎng)失靈或是市場(chǎng)缺陷的過程中所產(chǎn)生的。

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中也存在著政府失靈的問題。

1. 行政審批。行政審批屬于政府管制的手段之一。由于醫(yī)療保健是一種關(guān)乎需求者身體健康甚至生命安全的特殊商品，在醫(yī)療服務(wù)的提供方掌握專業(yè)知識(shí)并處于壟斷地位的情況下，如果僅僅通過市場(chǎng)的自由競(jìng)爭(zhēng)來提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的需求方將面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。為了盡量減少這種風(fēng)險(xiǎn)，保障人們的生命安全和健康水平，各國(guó)政府一般都會(huì)對(duì)醫(yī)療保健市場(chǎng)設(shè)置進(jìn)入、準(zhǔn)入條件，醫(yī)療服務(wù)的提供者必須具備一定的條件方可進(jìn)入，在中國(guó)主要是通過行政審批的手段。但是，政府在進(jìn)行行政審批的同時(shí)也帶來了一個(gè)副產(chǎn)品，那就是尋租。在現(xiàn)代尋租理論中，一切利用行政權(quán)力獲取利益的活動(dòng)都可稱為尋租活動(dòng)，尋租所帶來的經(jīng)濟(jì)利益又稱為“租金”。尋租往往指的是用較低的賄賂成本獲得較高的收益或超額利潤(rùn)，但是這種利潤(rùn)并非生產(chǎn)的結(jié)果。尋租不僅誘發(fā)腐敗而且浪費(fèi)資源，導(dǎo)致資源的無效配置。

中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)上的尋租現(xiàn)象也十分嚴(yán)重。2000年以后，國(guó)務(wù)院將藥品生產(chǎn)監(jiān)管職能、藥政管理職能和中藥監(jiān)管職能，一并集中交由新組建的國(guó)家藥品監(jiān)督管理局行使。從此，無論是經(jīng)營(yíng)許可證還是營(yíng)業(yè)執(zhí)照均需經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局進(jìn)行審批；同時(shí)生產(chǎn)已有標(biāo)準(zhǔn)的藥品和申請(qǐng)新藥生產(chǎn)，也需集中由國(guó)家藥品監(jiān)督管理局審批，行政審批權(quán)進(jìn)一步集中到國(guó)家藥監(jiān)局的手中。這種做法似乎有利于解決行政效率低下的問題，但最為嚴(yán)重的后果卻是導(dǎo)致了尋租行為的盛行。為了取得相應(yīng)的行醫(yī)資格或者獲取一些藥品的生產(chǎn)權(quán)，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)想盡各種辦法甚至不惜行賄來獲取相應(yīng)的資格，在藥監(jiān)局權(quán)力如此集中而且缺乏有效監(jiān)管的情況下，違規(guī)操作以及腐敗行為隨之出現(xiàn)，原國(guó)家藥監(jiān)局局長(zhǎng)鄭筱萸案便是尋租行為的產(chǎn)物，更為糟糕的是尋租所需的租金最終還是被轉(zhuǎn)移到了消費(fèi)者（患者）身上。

在中國(guó)，無論是何種性質(zhì)的醫(yī)院的設(shè)立甚至是新科室的設(shè)立都要經(jīng)由衛(wèi)生行政當(dāng)局審批，醫(yī)生和護(hù)士差不多都是聘任制，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量，還要受到政府人事編制的嚴(yán)格限制。在這樣的情況下，即使有合格的行醫(yī)人員，如果沒有國(guó)家的編制也不能進(jìn)入這一系統(tǒng)。因此，在1997~2005年間全國(guó)醫(yī)學(xué)本、專科累計(jì)招生數(shù)達(dá)到85.4萬人而同期全國(guó)醫(yī)生人數(shù)減少了4.7萬人的奇怪現(xiàn)象也就容易理解了。在這里，政府的干預(yù)滑向了政府失靈。

2. 價(jià)格管制。鑒于消費(fèi)者在患病時(shí)的不理性以及不具備判斷醫(yī)生或醫(yī)院的職業(yè)能力所需的醫(yī)療信息水平，政府便充當(dāng)了患者的監(jiān)護(hù)人，通過政府定價(jià)或限價(jià)的方式來保證醫(yī)療服務(wù)以可以接受的水平提供，并限制供給方的壟斷權(quán)力。

這個(gè)看起來似乎可行的方案在運(yùn)用中卻有著種種困難，單就政府的定價(jià)來講就是一個(gè)十分棘手的問題。政府定價(jià)面臨著兩大難題：一是醫(yī)療服務(wù)種類繁多而且難以標(biāo)準(zhǔn)化；二是根據(jù)歷史信息確定的價(jià)格往往會(huì)有時(shí)滯性，難以與當(dāng)前狀況相吻合。

政府制定價(jià)往往依靠的是“成本加合理收益”的準(zhǔn)則來進(jìn)行的，其中成本的核定就是一個(gè)巨大的難題。在2001年國(guó)家頒布《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》之前，共有30，000萬種醫(yī)療項(xiàng)目，即使到現(xiàn)在，不到4 000種的醫(yī)療項(xiàng)目的成本的核算也是一個(gè)龐大的工程，在調(diào)查、取數(shù)、分?jǐn)偂w類、加總、平均等定價(jià)的各個(gè)環(huán)節(jié)都將花費(fèi)大量的人力和物力，成本核定的代價(jià)高昂。而且，成本核定所需的數(shù)據(jù)均是歷史數(shù)據(jù)，在核定中仍需要花費(fèi)相當(dāng)?shù)臅r(shí)間，即使數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，核定出的成本也難以與當(dāng)前的實(shí)際相符。

政府定價(jià)面臨的另外一個(gè)問題是：新的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備以及藥品沒有歷史數(shù)據(jù)可依，因此難以對(duì)其價(jià)格進(jìn)行核定。這樣就誘使醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，醫(yī)藥生產(chǎn)商推出新的藥品，并設(shè)法提高其價(jià)格。在這些因素的共同作用下，醫(yī)療服務(wù)的人力資源的定價(jià)被壓低，而層出不窮的新藥品、新器械和新裝備又將價(jià)格提了上去，最終使老技術(shù)和老藥品的超低價(jià)與技術(shù)和新藥品超高價(jià)并存于醫(yī)療的價(jià)格管制體系之中，以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高的現(xiàn)象最終形成，導(dǎo)致政府失靈。

3. 財(cái)政投入與補(bǔ)貼。由于外部性的存在，市場(chǎng)上醫(yī)療服務(wù)的提供明顯不足，通過政府的財(cái)政投入能夠增加醫(yī)療服務(wù)的提供，削弱醫(yī)療服務(wù)提供方的壟斷力。同世界上其他國(guó)家一樣，中國(guó)政府也力圖通過這一方式糾正市場(chǎng)失靈，但結(jié)果并不令人滿意。

醫(yī)療體制改革以來，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用呈現(xiàn)逐年遞增的趨勢(shì)，其占GDP的比重在2003年已達(dá)5.6%②，超過了發(fā)展中國(guó)家的平均水平。總體來說，中國(guó)投入醫(yī)療衛(wèi)生的資源并不少，但政府的投入比例卻呈下降趨勢(shì)。1978年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中來自政府預(yù)算的比例為32.16%，到1996年卻下降為17.04%，隨后的幾年，政府預(yù)算占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例進(jìn)一步降低，直到2004年才重新達(dá)到1996年的17.04%的水平。因此，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要不是來源于政府，民眾個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用衛(wèi)生總費(fèi)用的比重很大，政府投入比例偏低。

更為重要的問題是，這些有限的政府投入的流向也存在種種問題。中國(guó)醫(yī)療服務(wù)提供主體由公立醫(yī)院和私立醫(yī)院構(gòu)成，其中公立醫(yī)院出于絕對(duì)地位，以2005年為例，2005年全國(guó)82.8%的醫(yī)院、95.1%的床位、90.4%的衛(wèi)生人員屬于國(guó)有和集體機(jī)構(gòu)，其中52.8%的醫(yī)院、80.1%床位、77%的衛(wèi)生人員直屬政府辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。政府的大部分投入都投向了公立醫(yī)院，公立醫(yī)院理所應(yīng)當(dāng)要承擔(dān)起為全民提供醫(yī)療保健服務(wù)的任務(wù)，但事實(shí)并非如此，2003年的“非典”就充分暴露了中國(guó)基本醫(yī)療保健體系的脆弱。同時(shí)，由于公立醫(yī)院處于絕對(duì)地位而且享受政府的補(bǔ)貼，其他的醫(yī)院無法與其競(jìng)爭(zhēng)，公立醫(yī)院因競(jìng)爭(zhēng)的缺乏而形成醫(yī)療服務(wù)的壟斷與服務(wù)的低效率。

進(jìn)一步分析，我們發(fā)現(xiàn)，即使同是公立醫(yī)院，它們享受的政府投入也是相差很大的。目前，政府資源主要用于補(bǔ)助已經(jīng)占據(jù)了大部分市場(chǎng)份額的醫(yī)院，尤其是高級(jí)醫(yī)院。無論是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還是城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，從政府那里獲得補(bǔ)助很少。在市場(chǎng)化力量主導(dǎo)資源配置的大背景下，人滿為患的醫(yī)院有充分的理由向政府要求獲得更多的補(bǔ)助，以資助其改善設(shè)施、提供能力。高級(jí)醫(yī)院由于其行政級(jí)別高，在行政體制內(nèi)更具有影力，與政府的談判能力更強(qiáng)，也更容易爭(zhēng)取到更多的政府補(bǔ)助。據(jù)2004年《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的撥款中醫(yī)院占64%，婦幼保健院占8%，城市社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占2%，專科疾病防治院占3%。可見，有限的政府投入更多地流向了高端市場(chǎng)而沒有用到國(guó)民的基本醫(yī)療保健上。

另外，享受公費(fèi)醫(yī)療的群體占用了中國(guó)政府大部分的醫(yī)療投入。原國(guó)家衛(wèi)生部副部長(zhǎng)殷大奎曾經(jīng)提到，在政府投入的醫(yī)療費(fèi)用中，80％是為850萬黨政干部為主的群體服務(wù)的，醫(yī)療資源的分配嚴(yán)重不公平。并且，由于公費(fèi)醫(yī)療是由國(guó)家買單，需求者的邊際成本很小甚至為零，邊際收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于邊際成本，過度消費(fèi)的現(xiàn)象隨之出現(xiàn)，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

總體上看，中國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)失靈的糾正中存在著行政干預(yù)過多、政府投入不足且分配嚴(yán)重不均衡的問題，這不僅導(dǎo)致了嚴(yán)重的政府失靈，同時(shí)，政府失靈反過來又加深了市場(chǎng)的失靈。

三、中國(guó)醫(yī)療體制改革的基本思路

醫(yī)療體制改革的關(guān)鍵問題就是要糾正市場(chǎng)與政府雙失靈。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，就政府與市場(chǎng)關(guān)系而言，其本質(zhì)是兩種基本的制度安排，市場(chǎng)不是絕對(duì)的好，政府亦不是絕對(duì)的壞，反之亦然。這勢(shì)必要求把市場(chǎng)與政府有機(jī)地統(tǒng)一協(xié)調(diào)起來，使得市場(chǎng)資源與政府資源得到合理、有效的配置并發(fā)揮其效用和功能。這樣才能保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的最高效率和最大公平。

對(duì)效率和公平的不同理解會(huì)影響到醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的價(jià)值取向與思路，筆者認(rèn)為，所謂醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的效率指的是社會(huì)效益和社會(huì)成本之差的最大化，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平通常有兩種含義：一是按照最低標(biāo)準(zhǔn)，人人都至少獲得最低數(shù)量的該種商品；二是按照完全平等的原則，人人都應(yīng)當(dāng)享受同樣多的醫(yī)療服務(wù)，筆者認(rèn)為第一種含義更加符合中國(guó)的實(shí)際情況。

基于中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場(chǎng)與政府雙失靈的現(xiàn)狀并結(jié)合上述分析，我們可以考慮遵循以下思路進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革：

1. 明確醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是由兩個(gè)層次組成：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和高端服務(wù)，兩者不能混為一談。基本醫(yī)療服務(wù)主要包括重大傳染病的預(yù)防與治療、一般的常見病的診斷與治療等，基本的醫(yī)療服務(wù)能夠?yàn)閲?guó)民提供一個(gè)基本的健康保障，在基本醫(yī)療服務(wù)的提供上更加強(qiáng)調(diào)公平理念、人人享有；而高端的醫(yī)療消費(fèi)，能夠滿足消費(fèi)者的個(gè)性需要，高端醫(yī)療消費(fèi)的特征是個(gè)性化、迅速、及時(shí)，更加強(qiáng)調(diào)效率。

2. 基本醫(yī)療服務(wù)的提供能夠?yàn)閲?guó)民提供基本的健康保障、保障國(guó)民的健康權(quán)與生命權(quán)，具有巨大的社會(huì)效益。由于在自由競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)上基本醫(yī)療服務(wù)的提供是無效率的，政府應(yīng)當(dāng)成為主要的提供主體，承擔(dān)起維護(hù)國(guó)民健康的重大責(zé)任。具體來看，社區(qū)醫(yī)院、專科疾病防治院以及婦幼保健院等應(yīng)成為提供基本醫(yī)療服務(wù)的主體，全科醫(yī)生也是提供基本醫(yī)療服務(wù)所必不可少的。因此，國(guó)家的資金應(yīng)重點(diǎn)投向此類醫(yī)院而不是大醫(yī)院，同時(shí)，將公費(fèi)醫(yī)療納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)也能有效地減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。當(dāng)然，作為提供主體政府并不一定直接提供服務(wù)，通過市場(chǎng)購(gòu)買以及引入準(zhǔn)市場(chǎng)制也是必要的，具體的實(shí)施方式需要進(jìn)一步探索。

3. 高端醫(yī)療服務(wù)具有特殊性，它反映了消費(fèi)者的不同偏好，應(yīng)當(dāng)由市場(chǎng)來滿足這部分人的需要。要想使醫(yī)療服務(wù)的提供具有效率，最需要的是合理的價(jià)格信號(hào)的指導(dǎo)，而醫(yī)療服務(wù)合理價(jià)格的形成需要醫(yī)療服務(wù)通過提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。只有醫(yī)療服務(wù)提供者的平均利潤(rùn)保持在一個(gè)合理的范圍內(nèi)時(shí)，合理的市場(chǎng)價(jià)格才可形成。中國(guó)政府嚴(yán)格的行政審批制度以及對(duì)價(jià)格嚴(yán)格管制使醫(yī)療服務(wù)的提供者之間缺乏競(jìng)爭(zhēng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用高昂。為此，在高端市場(chǎng)上，國(guó)家應(yīng)當(dāng)適當(dāng)放寬準(zhǔn)入的限制、減少價(jià)格管制并為公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院創(chuàng)造一個(gè)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境。可以考慮適當(dāng)引入國(guó)外的醫(yī)療資源，在競(jìng)爭(zhēng)中提升國(guó)內(nèi)醫(yī)院的服務(wù)效率與質(zhì)量。

4. 基本醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)與高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)并不是割裂的，兩者之間應(yīng)當(dāng)有一個(gè)有效的銜接。對(duì)于一些醫(yī)療服務(wù)，譬如疑難重癥的治療，基本醫(yī)療服務(wù)難以提供，一些有條件的患者可以直接到高端市場(chǎng)尋求滿足，但是低收入患者卻難以負(fù)擔(dān)。為此國(guó)家需要出面來幫助這部分群體，國(guó)家?guī)椭梢圆捎闷毡檠a(bǔ)貼或者家計(jì)調(diào)查的方式進(jìn)行，也可以動(dòng)員社會(huì)力量來進(jìn)行，但政府不應(yīng)成為這部分醫(yī)療服務(wù)的直接提供者。

總之，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要進(jìn)行深入的考察與充分的論證，但是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革無論采取何種方案，糾正市場(chǎng)與政府的雙重失靈都是必須要面對(duì)的問題。

注釋：

①周其仁：《醫(yī)改系列評(píng)論》（2）《經(jīng)濟(jì)觀察報(bào)》，2007年1月22日。

②顧昕：《醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置：矯正政府與市場(chǎng)雙失靈》，《國(guó)家行政學(xué)院學(xué)報(bào)》，2006年3月。

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責(zé)任編輯：關(guān) 華

責(zé)任校對(duì)：孫 飛