形成“看病難、看病貴”的主要影響因素研究

摘 要：要解決好群眾反映強烈的“看病難看病貴”問題，首先必須對形成這一頑癥的原因進行剖析，才能對癥下藥。其主要影響因素來自醫德、醫技、醫價和醫改。因此，解決“看病難看病貴”是一項系統工程，必須從上述四方面進行綜合治理。

關鍵詞：看病難看病貴；影響因素；研究

中圖分類號：C913.4 文獻標識碼：A 文章編號：1004-1605（2007）07-0084-04

切實解決群眾反映比較強烈的“看病難看病貴”是構建和諧社會中亟待破解的難題之一。對在市場經濟條件下形成這一癥結的主要影響因素進行深入分析，是有針對性地破解難題的起始環節。

1.醫德失位是首要因素

目前，80%以上的醫患糾紛是因醫務人員的服務態度引起的。由服務態度引發醫患糾紛，深層原因是醫務人員沒有能正確認知和履行醫務工作者的社會責任，表現為醫德“失位”，其原因主要有兩方面：一是客觀上由于我國正處于社會轉型階段，社會利益矛盾大量涌現，現存的倫理觀念和道德規范的約束力明顯減弱，新的價值觀念正在形成之中，二是主觀上由于激烈的醫療市場競爭和現實的醫院生存發展問題，醫務工作在注入經營理念，注重經濟效益的同時，削弱甚至忽視了醫療衛生的社會福利性和服務性。因而，伴隨醫療衛生事業“轉型”的是醫德的“失位”，對在市場經濟條件下醫務工作是否要堅持和恪守醫德產生了懷疑和動搖，出現了市場經濟條件下醫德如何定位的問題。

醫務工作注入經營理念是市場經濟條件下的必然。但注入經營理念不能淡忘甚至忽視醫務工作的社會責任。在市場經濟條件下，醫務工作的效率效益不是憑空產生的，而是以醫務工作的良好服務和醫療質量為前提條件的。醫療服務利潤鏈表明，醫療服務的利潤增長與病人對醫院的信任度相關，當病人的信任度上升5%，醫院的利潤將會上升25%以上［1］。因此，在醫院經營理念中最重要的應當是如何贏得病人的信任，這是保持醫療市場份額，取得經營效益的最重要環節。而病人的信任度與病人對醫療結果的滿意度相關，只有病人對醫療結果以及醫療服務、醫療價格感到滿意，才會產生信任度。并且這種信任度不是一成不變的，而是隨著對服務質量的滿意度不斷地波動。因此，醫務工作中注入經營理念，不但不應動搖醫德觀念，相反應當強化“無德不醫”，在忠實承擔和履行醫務工作者社會責任的過程中，通過提高醫療質量，贏得病人的滿意和信任，獲得真正的效益。

解決老百姓看病難看病貴問題，首先必須從提高醫德水平著眼，始終把病人利益放在首位，樹立良好醫德，規范醫療服務，既要為患者提供方便快捷適宜的醫療服務流程，及時消除或減少患者在獲得醫療服務時心理和經濟上的壓力，又要直接參與協調和解決患者從門診到住院、會診、轉院等就診環節，保證患者的醫療護理信息能及時隨著患者的轉移而轉移，保持對患者熱情而周到的連續性醫療服務。

2.醫技欠缺是重要因素

醫技水平與醫療效果直接相關，醫技水平高，醫療效果好，患者信得過，醫務人員自然有威信。如果學業不專，醫技不佳，即使出于良好動機，也會給醫療效果帶來副作用，使病人承受更多痛苦和經濟負擔。而醫生因責任心欠缺造成的醫技事故，對患者的傷害則無異于謀財害命。

對由醫技原因造成“看病難看病貴”要作具體分析，有些是由于對醫技鉆研不夠或責任心不強等主觀原因造成對患者疾病的誤診，喪失治療時機；有些是由于醫療行為本身存在未知性和風險性等客觀原因造成疾病診斷困難，醫治無術甚至誤診。從患者來說，常常對醫技和醫療效果抱有較高期望，甚至產生一些誤區：醫技已高度發達，進了醫院也就進了生命保險箱；醫技再高也能花錢買，只要肯花錢就能治好病，這從根本上忽視了醫療行為具有高科技、高風險的特點。醫患雙方都要理性對待“看病難看病貴”，善于從公平公正的角度分析和處理醫患矛盾問題。

解決老百姓看病難看病貴問題，必須從提高醫技水平著眼，直接影響醫技水平的深層原因是醫學人才資源問題，不僅存在數量不足的問題，而且存在人才結構性矛盾。要從地域衛生發展考慮醫衛人才的層次分布和年齡、學歷結構，充分認識當前存在著農村醫學人才匱乏，預防醫學專業人才不足，衛生管理人才素質不高的問題。同時，加大醫衛人才的培養要根據醫衛人才的配置標準，利用現有醫技人才優勢和醫學教育資源，并通過調整、分流、在職教育、業務培訓等方式更好地提高和發揮醫衛人才的醫技水平，從而緩解看病難看病貴問題。

3.醫價偏高是直接因素

改革開放以來，對醫療衛生事業財政投入機制發生了變化，由過去的全額撥款變為差額撥款，大部分醫療機構逐漸實行自收自支，自負贏虧。而醫療服務走向市場直接帶來的是醫療服務價格的不斷攀升，醫療服務總費用增長異常迅速。1980年我國衛生總費用14⒊2億元，2004年達到7590億元，2004年我國衛生總費用比1980年增長53倍。同時，個人支付比例逐年大幅遞增，1980年居民人均衛生總費用為14.51元；2004年居民人均衛生總費用為583.9元，比1980年增長40.24倍，［2］老百姓對醫療費用不堪重負。另外，在醫療服務費用支出構成上存在著藥品與檢查費用過大的問題，患者及其家屬在支出檢查和治療費用后，如果沒有能獲得理想的治療效果，甚至沒有能挽救生命時，常常會因對醫療服務質量不滿而遷怒于醫療服務價格和收費。再加上人們的思想觀念并沒有隨著醫療改革而轉變，仍擺脫不了醫療衛生事業具有“福利性”享有“全額撥款”的影響，對醫療服務收費產生了許多誤解，埋怨看病難看病貴。

合理控制醫療服務價格，直接關系到規范醫療服務收費和解決老百姓“看病貴”問題。在計劃經濟條件下，靠福利政策的支撐和國家財政的補貼，長期維持較低水平的醫療服務價格，抑制了醫院和醫護人員改進醫療服務的積極性，導致看病難、住院難、手術難問題成為頑癥。在市場經濟條件下，經營理念滲入醫療服務，醫療服務價格成為調節醫療服務需求和質量的杠桿。但是，由于我國醫療服務價格體系長期忽視價值規律的作用，目前的醫療服務價格仍然存在既不反映醫療服務價值，也不反映醫療服務供需關系的現象，主要表現在醫療服務總費用上漲過快和醫技服務價格偏低并存；國家財政補貼不足、醫療單位收入補償機制不健全與衛生醫療資源浪費并存；醫療服務價格趨向合理成本與醫療服務項目收費標準高低不一并存。

為解決這一問題，國家自1997年以來連續21次降低政府定價藥品價格，總額達到數百億元。同時，進一步規范企業自主定價藥品和醫用耗材的價格行為，加強醫生用藥管理，健全醫院內部藥品價格管理制度等，并倡導“以技養醫”，取消藥品加價，讓“以藥養醫”走向終結。但在醫療服務價格控制上，完全依靠政府行政管理將會造成醫療服務費用該降的降不下來，該升的升不上去，市場失靈，比價失衡現象長期存在。

解決老百姓看病難看病貴問題，必須從調控醫療服務價格著眼，適應市場經濟，尊重價值規律，順應小康社會建設和醫學科技發展而導致的醫療費用不斷上升的“剛性趨勢”，分階段對醫價實施合理調控，逐步達到按醫療服務平均成本收費；努力控制醫療服務總費用，合理分擔醫療衛生財務，減少醫療服務支出的浪費；逐步調整醫療服務收入結構，提高醫技勞務收費標準，體現醫療服務中的技術價值；引導不同等級醫療機構逐步分等定價，形成合理的等級差價和質量差價；規范特殊醫療服務行為，滿足特殊醫療服務需求，發揮醫療機構的主體作用和提高醫療資源使用效益，從而緩解看病難看病貴問題。

4.醫改滯后是復雜因素

國務院課題組關于醫改總體上是“不成功”的結論給人以深刻啟示，使令人困惑的“看病難看病貴”社會問題有了相對合理的解釋。國家發改委《醫藥行業“十一五”發展指導意見》在回顧“十五”期間存在問題時，毫不避諱地指出：“目前醫療衛生體制改革滯后”。事實上，醫療保險制度、醫療衛生體制、藥品生產流通體制三大改革改到今天，醫療衛生行業在總體上仍然屬于計劃經濟的模式，仍然具有壟斷特征，仍然難以提高公共支出效率。同時，醫改的深入必然涉及醫保部門、醫療機構以及患者之間利益的再分配，勢必會增加醫患之間、醫患與醫保之間的利益矛盾和磨擦，轉嫁給老百姓的則是“看病難看病貴”?！半y”與“貴”是患者需求與醫療資源有限矛盾的反應，是主體的醫療需求一時難以滿足，利益得不到切實保障的外在表現，也是醫患利益得不到有效整合的結果。“看病難看病貴”的背后是在市場經濟條件下各方利益沖突問題。因此，必須正視“看病難看病貴”中醫患雙方的利益問題，探究在看病上聚焦為“難”與“貴”的原由，通過醫療體制改革的正確舉措，化解利益沖突，從根本上解決“看病難看病貴”問題。

近年來，醫療體制改革舉措層出不窮：病人選醫生、單病種限價、醫療價格全面調整、藥品21次降價、反商業賄賂等，但收效甚微，至今仍然沒有走出老百姓“看病難看病貴”的泥潭。主要原因在于：一是對市場經濟條件下醫療衛生事業的性質缺乏正確認識，沒有能合理配置和使用醫療衛生資源。在現代社會中，醫療衛生事業具有廣泛的社會服務性，同時也體現了集福利性質和經濟性質于一體的特點。早在1996年國家就將醫療衛生事業定性為給予一定優惠政策的社會公益事業，再也不是純福利性質。將醫院分為營利性與非營利性，客觀上加劇了醫院間的競爭，醫院和醫務人員不得不接受在醫療市場競爭中自己養活自己的事實?，F在國家對醫院的投入不到醫院開支的5－10%，［3］90%以上要靠醫院自己掙，“以藥養醫”成為無奈的選擇，這難免會導致醫療費用上漲，而付費的壓力則直接降臨在患者頭上。原來看病享有勞保和公費醫療的患者，現在面臨“大病統籌”、“自己承擔部分或全部醫療費”，凡是特需醫療費用全部自行負擔，從內心深處難以消除衛生事業具有福利性，看病無需自己掏腰包的情結。改革開放以來，居民個人衛生支出比重上升很快，從1980年占衛生總費用的1/5一直攀升到目前的3/5左右。由于醫療消費具有或然性，決定了醫療消費的非自愿性。在現實中，國家財政投入不足與衛生資源使用不合理并存。2003年衛生總費用達6623.3億元，占當年GDP比重由改革開放初期的3%左右上升到2003年的5.65%，而同期，政府的衛生支出卻從36.2%下降到17.2%，平均每年降低約1個百分點。［4］

二是對市場經濟條件下醫療衛生事業改革的期望值過高，醫院至今仍沒有擺脫在歷史福利性和現實經營性形成的夾縫中生存的窘境。醫療體制改革在一定程度上是各方利益的重新分配和調整。各方從自身利益考慮，對醫改抱有過高期望。在實際進程中碰到了重重阻力，在衛生資源配置上，市場經濟的作用尚未發揮出來；醫院分類管理目標由于私立醫院和社會團體醫院沒有形成氣候，對公立醫院難以形成競爭局面而無法落到實處；在國家財政補助減少，醫院運營成本增加，高提現象嚴重，逼迫衛生組織市場化的情況下，要切斷藥品與醫院在經濟利益上的聯系非常困難。醫、藥、保三方聯動改革的設想，在具體操作和協調上顯得主次不清，疏堵失當，客觀上形成了“三駕騎分頭拉車”的尷尬局面。

三是沒有能建立合理的利益運行機制。應承認和保護醫務人員合理的利益追求，并建立合理的利益獲取機制和利益激勵機制，不僅要保證醫務人員與他人一樣有獲取利益的平等機會，而且要充分考慮醫務工作高技術、高風險的職業特征，享有相應的待遇和報酬。同時，還應有必要的手段，不斷激發醫務人員對更高目標的追求，形成合理的利益激勵機制，包括物質獎勵和精神鼓勵。但人們習慣于從醫療服務具有公益性，以社會效益、服務至上的思路考慮醫務人員的利益問題，使醫務人員的待遇與他們的付出相比不太相稱，與其他高收入階層反差較大，客觀上受到利益失衡的困擾。從事醫務工作具有高技術、高風險、高強度，而醫務人員的付出并沒有得到相應的回報，在利益失衡的矛盾中，道德約束的力量不可避免地要打折扣。少數醫護人員服務意識淡薄，對待病人態度冷漠、語言生硬；開大處方、拿回扣、收紅包等醫療行業不正之風如毒瘤一樣頑強存在，這反過來進一步加劇了看病難看病貴問題。

四是衛生財務負擔不公，老百姓缺乏應有的醫療保障。缺少以人為本的理念和醫療保障機制是導致看病難看病貴的真正內因。在2006年初召開的中國醫院協會報告會上，衛生部部長高強表示，看病難、看病貴的問題是多種原因長期積累造成的。特別是源于經濟原因，導致48.9%的群眾有病不敢上醫院，城鎮有29.6%、農村有65%應住院的患者不能住院。［5］2005年國務院發展研究中心農村經濟研究部調查結果顯示：近3年內農民因看不起病，在家死亡的占到了78.6%。［6］老百姓“看病難看病貴”問題不解決，將使全面建設和諧、富裕、公平的小康社會成為一句空話，使廣大人民共享改革開放的成果變得渺茫，并且容易埋下經濟、社會發展的不穩定因素。

解決看病難看病貴，應重視提高老百姓醫療保障水平。目前，醫保水平和管理能力比較低下，一是醫療保險的覆蓋面較小，僅限于城鎮職工和離退休人員，約占人口的五分之一，職工家屬、在校學生和非城鎮職工人群沒有被納入醫療保障制度之中，農村合作醫療剛剛起步。二是醫療保險金額過低，參加醫保的城鎮職工和離退休人員每年僅有幾百元，住院病人個人一般要承擔30%－50%，農村合作醫療標準更低，每人每年僅幾十元，廣大農民的醫療費用負擔極其沉重。農村貧困人口中有兩個50%：50%的貧困是因病致貧和返貧；50%的農民因貧困而看不起病住不起院。三是醫保制度的設計本身有不合理之處。目前，實施的城鎮職工基本醫療保險改革，是由國家、用人單位和職工個人共同籌集保險金?！耙允斩ㄖА焙偷凸べY制度決定了醫保資金的籌集與支出的矛盾將日益嚴重。因此，醫保資金籌集量要與醫療費用增長幅度相匹配。醫療費用每年至少是以11%的比例遞增，醫保資金的籌集量也應相應增加，否則就會入不敷出。同時，要加強對醫保資金的監管，防止老百姓“活命錢”的流失。

解決老百姓看病難看病貴問題，必須堅持政府主導和市場機制相結合的原則，積極穩步推進醫療衛生體制改革。政府要加大財政對衛生的投入，解決醫療機構的收入補償問題。要合理配置和使用有限的衛生資源，建立合理的利益運行和激勵機制，有效緩和現實中醫、患、保之間的利益矛盾。要借鑒國外醫保實踐的成功經驗，從中國的國情出發，加快城鎮職工基本醫療保險制度改革和農村新型合作醫療試點，進一步擴大社會醫療保險的覆蓋面。在逐步達到全民醫保和提高老百姓醫療保障水平的同時，促進基層社區和鄉村醫療服務協同發展，真正從根本上解決老百姓看病難看病貴的問題。

參考文獻：

［1］李世勝．現代醫院文化建設的反思與創新［J］.中華現代醫院管理雜志.2006（4）：16.

［2］2005年中國衛生事業發展情況統計公報［N］.健康報.2006－04－24（3）.

［3］嚴艷．委員建議培養大學生當基層全科醫生醫院規模無限膨脹費用病人埋單［N/OL］南方都市報.2006-03-132007-03-07］.http://new.tom.cn/2006-03-13/000N/10360113.htm.

［4］劉軍民．過度市場化與高度分權化：中國醫療衛生改革的雙重誤區［N/OL］財政科研.2005-08-25［2007-03-08］.http://www.mof.gov.cn/news/20050906_1825_8643.htm.

［5］李淑花．醫藥行業：醫改背景下醫藥商業投資機會分析［N］.東方證券.2006-12-20.

［6］景天魁．公平性：解決“看病難、看病貴”問題的關鍵［N/OL］人民論壇.2006-05-31［2007-03-08］.http://news.tom.com/2006-05-31/000N/37998019.html.

責任編輯：黃杰