農村公共產品供給對新型農村合作醫療制度的影響及對策

摘要:隨著我國農作制度的變遷，農村公共產品的供給制度也隨之發生了巨大的變化#65377;新型農村合作醫療制度作為農村公共產品，其制度運行也受到了農村公共產品供給制度變遷的影響#65377;農村醫療產品供給主體消失，逆向選擇加劇，農村公共衛生體系的瓦解以及醫療服務市場化導致費用增長過快等一系列問題尤為突出，嚴重制約新型農村合作醫療制度的運行#65377;準確定位新型農村合作醫療的公共產品屬性，采取政府#65380;市場等多元的醫療產品供給方式是解決問題行之有效的手段#65377;

關鍵詞:農村;公共產品;制度變遷;合作醫療制度

中圖分類號:F323.89 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2007)11-0063-03

農村公共產品是農村區域農民生產#65380;生活共同所需的具有一定的非排他性和非競爭性的產品或服務#65377;其用于滿足農村公共需要的共同生產條件，具有較強的外部性#65377;近些年來，隨著以生產隊為單位的集體農作制度向農戶家庭為單位的聯產承包責任制的變遷，在為促進農業生產的高速增長提供了很強激勵的同時，也引致了農村公共產品供給制度的變遷，即由集體農作制度下的國家財政負擔#65380;動員并組織群眾以勞代資的供給模式，轉變為政府與私人共同承擔的農村公共產品供給模式[1]#65377;農村公共產品供給制度的轉變，出現了如供給總體不足#65380;供給結構失衡等一系列問題#65377;新型農村合作醫療制度作為農村公共產品，在制度運行的過程中，也受到了同樣的影響#65377;本文從農村公共產品供給制度變遷的視角，分析現行農村公共產品供給制度變遷對農村合作醫療制度的運行所產生的困境，提出了完善新型農村合作醫療的政策建議#65377;

一、農村公共產品供給制度的變遷及其供給現狀

我國農村公共產品供給經歷了由解放前的私人供給為主或個體農戶合作供給模式到解放后的互助組形式再到合作社供給三個階段，即供給制度逐步由私人供給發展為合作供給再發展為政府供給#65377;這樣的供給制度在當時供給農村公共產品時產生了巨大的制度績效[2]#65377;隨著經濟的發展，農作制度非集體化的變遷引起了農村公共產品供給產生了巨大的影響#65377;家庭聯產承包的實施，促使農村私人產品供給激增，雖然在短期內的激勵制度的改善增加了農戶對于農耕的投入和產出，但是在家庭聯產承包制度下，農村集體組織的經濟力量和組織能力普遍低下，既無力用集體經濟力量解決村級公共產品的良好供給，也沒有人民公社體制下隨意調動勞動力進行大型公共設施建設的權力[3]#65377;農村公共產品有政府和集體統一提供的供給機制出現缺失，同時適應新的農作制度的農村公共產品供給機制不能及時建立，導致現行農村公共產品供給出現了供給總體不足#65380;供給制度不規范以及供給結構失衡導致的供給低效率等一系列問題[4]#65377;主要表現在:

首先，供給主體經濟乏力，農民急需的公共產品難以產出#65377;無論是在生產隊時期還是現行的家庭聯產承包責任制時期，我國農村公共產品的供給都不是“需求主導型”，制度內與制度外相結合的不規范的供給制度，自上而下的強制性決策程序和制度外籌資為主的籌資方式，導致農村公共產品的供給缺乏制度保障和資金保障，同時供給也脫離農民的實際需求#65377;另外，鄉鎮財力匱乏，多年來國家對農業基本建設的投入數額始終偏低，財政的支農支出徘徊不前，以及較少顧及需求信息和農民本身存在的文化特質等原因，使現行農村公共產品供給效率低下#65377;

其次，生產公共產品出現“兩重兩輕”現象，即重“硬”輕“軟”#65380;重“準”輕“純”，農民很難享受到有利于發展生產#65380;改善生活質量的農村公共產品#65377;由于有限財政的覆蓋范圍有限，一些地方政府部門追逐政績，農民自下而上的需求表達機制不暢，導致了農村純公共產品供給的乏力，對農村經濟社會的發展有所阻礙#65377;

最后，供給的渠道單一，長期自上而下的供給方式，使得農民對公共產品的需求只寄希望于政府，但有限的政府財力無法生產更多的農村公共產品以滿足需要#65377;政府和私人相結合的供給方式從理論上講是一個有效的供給方式，但是長期的制度外籌資使得私人供給缺乏制度保障，沒有良好的運行環境，導致私人供給很難充分滿足實際中對農村公共產品的需求#65377;

二、農村公共產品供給制度變遷對新型農村合作醫療制度運行的影響

1.醫療產品供給經濟主體的消失，加劇逆向選擇

農作制度的改變，農民獲得了長期的土地承包使用權，經營自主權越來越大，農村集體經濟組織在農業生產和收益分配過程中的權力大大弱化，農村醫療作為農村公共產品其供給的經濟主體逐漸消失，形成了“空殼”，農村醫療制度由傳統的國家集體經濟組織資金投入占主要部分，農民只需繳納少量費用就能獲得較大收益的保障形式完全蛻變為由農民自身負擔的自我保障形式#65377;傳統醫療保障制度的瓦解，自我保障形式下投入成本和潛在收益之間的極大的不平衡性和不經濟性，增加了醫療費用的支出，同時使農民對農村醫療保障制度的穩定性以及持續性產生了懷疑，這對于農民參與新型農村合作醫療的積極性產生了不小的影響#65377;在新型農村合作醫療制度本身的設計上，基本上將費用相對較低的鄉村衛生診所排除在合作醫療體系之外，在一定程度上削弱了新型農村合作醫療對于農民的吸引力，加劇了逆向選擇的問題#65377;

2.農村公共衛生體系的瓦解，使新型農村合作醫療制度失去運行的平臺

經濟體制改革后，農村公共產品生產重“準”輕“純”，國家對醫療保障放任自流，醫療保障從國家政策變成了地方性政策，發展醫療保障失去了國家政策的強制性，政府對于農村醫療衛生體系的投入大幅度減少，從1992年以后，盡管政府對衛生投入的絕對數有所增加，衛生支出占財政總支出的比重卻在一路下跌不止，到2002年已經跌入4%以內[5]#65377;農村鄉#65380;鎮醫院的醫生缺乏，知識結構和醫療水平下降嚴重，醫院設備陳舊，鄉鎮醫院以及當時隨著農業合作社的興盛逐漸發展起來的縣#65380;公社和生產大隊的醫療衛生機構紛紛倒閉或撤銷，大大削弱了預防保健#65380;健康教育#65380;計劃生育指導等公共衛生功能#65377;農村基層公共衛生體系的逐漸瓦解，對于新型農村合作醫療制度的運行起到了巨大的阻礙作用#65377;

3.醫療服務的市場化，費用增長過快，農民醫療費用負擔過重

在市場轉型的大背景下，公共衛生機構也毫不例外地從原來的完全由政府財政撥款的公立機構，轉型為以服務換取收入的組織#65377;在農村，醫療服務體系呈現出民營化的趨勢#65377;作為農村醫療保健重要載體的村衛生室演變為個體或個人聯辦的衛生點，無論是民辦還是公立，所有衛生服務提供者均以按項目付費的方式向病人收費#65377;激勵結構的變化，使得縣醫院#65380;鄉鎮衛生院等所有醫療服務的提供者，變成了追求收入最大化的市場主體#65377;縣#65380;鄉醫院雖然被納入了合作醫療的體系，但是醫療費用的增長速度遠遠超過了合作醫療看病補償比例的增加，農民自付部分的費用支出仍然遠遠超過其醫療支出的預算約束，醫療費用支出的負擔依舊很重#65377;

三、完善新型農村合作醫療制度的政策建議

根據公共產品的供給理論，可以將農村公共產品進行大致的分類，從而確定其相應的供給方式#65377;一般認為，按照消費的競爭性#65380;受益排他性以及外部性可以將農村公共產品分成三類:(1)農村純公共產品由政府供給#65377;這類公共產品只有外部收益而沒有內部收益，適合于由政府提供#65377;政府可以通過合同的形式引進私人投資或直接交由私人生產，然后再由政府購買提供#65377;(2)農村準公共產品應由政府和農民混合提供#65377;這類公共產品通常既有社會受益又有個人受益的特點，可以在政府補貼的基礎上，按照“誰受益?熏誰負擔”和“量力而行”的原則，由農民按照受益程度的大小進行集資生產#65377;(3)小范圍受益的低級公共產品，可以考慮將農民組織起來?熏通過俱樂部的方式提供#65377;這類公共產品由于其外溢較小，且受益群體相對固定，由政府提供顯然是不合理的，而對農民來說，由于外部性的存在，私人提供也容易造成效率損失，因而理想的方式是將農民組織起來，成立農業合作社，將外部收益內在化，以提高供給效率#65377;遵照分類供給的原則，可以從不同的分類角度審視新型農村合作醫療制度的供給，并提出合理的政策建議#65377;

(一)新型農村合作醫療作為農村公共衛生體制建立和完善的制度保障，具有純公共產品的屬性，要求政府承擔起新型農村合作醫療的責任#65377;

1.新型農村合作醫療制度作為一種制度安排具有純公共產品的屬性

根據薩繆爾森的定義，公共物品具有非競爭性和非排他性#65377;純粹的公共產品，具有很強的外部性，這就使基于個人利益最大化的市場在提供公共產品方面出現失靈，“搭便車”現象的存在，使得市場上的私人部門在提供公共產品時無法彌補生產成本;同時，由于公共產品的個人消費量不能確定，價格機制不能有效發揮作用，競爭市場上一般無法提供這類產品#65377;在這種情況下，社會中只有政府的力量能夠充足的供給公共產品，通過強制性的稅收來彌補生產成本，并免費向公眾提供，滿足社會需求，達到社會資源配置的帕雷托最優，這也是一種效率選擇的結果#65377;農村的公共衛生保健服務是全體國民醫療保健服務的重要組成部分，是典型的公共產品#65377;新型農村合作醫療制度是我國政府在農村實施公共衛生職能和提供最基本的醫療保健服務的主要制度安排，需要政府對新型農村合作醫療制度的支持，并承擔相應的責任，保證這一制度安排的良好運行#65377;

此外，顧昕#65380;方黎明研究認為，提高統籌層次，在縣級建立以大病統籌為主要形式的合作醫療制度，不是簡單的統籌層次提高的問題，而是我國在堅持社區還是國家組織合作醫療的大問題上首次提出了明確的方向，提出“新型農村合作醫療制度一般采取縣(市)為單位進行統籌”，條件不具備的地方，在起步階段也可采取“以鄉(鎮)為單位進行統籌，逐步向縣(市)統籌過渡”#65377;這意味著合作醫療將從社區醫療籌資制度轉型成為國家福利[6]#65377;這就從另一個角度說明了政府在合作醫療的制度安排上要負起更大的責任#65377;

2.政府在維護新型農村合作醫療制度中的責任

政府在構建新型農村合作醫療制度中，需要從醫療保障的政策設計#65380;財政投入以及監督管理等方面采取更加有效的措施#65377;首先，政府要加大對農村衛生保障的投入，增加財政支出中的衛生費用，解決醫療衛生體系建設中的財政投資“缺位”問題#65377;在當前國家財政能力不足的情況下，政府在新型農村合作醫療制度的建立中的投入重點應該放在兩個方面:(1)增加醫療衛生保健服務投資，保證農村醫療衛生產品和服務供給#65377;如農村防病防疫的投入，重建村衛生室的啟動資金的投入等#65377;(2)增加衛生專業人員的培訓經費，提高基層衛生專業人員的醫療水平#65377;通過對基礎衛生建設的投入，逐步恢復和健全農村基層衛生服務體系，保證醫療資源的穩定供給#65377;其次，建立完善的公共財政體系#65377;明確中央政府和地方政府的職責，實行財政分權制#65377;加大對鄉鎮財政的轉移支付力度，依靠財政轉移支付，建立起大病醫療基金，解決貧困人口重癥治療，消除農村因病致貧#65380;因病返貧的現象#65377;最后，加強政府對新型農村合作醫療的組織和引導，完善和強化相應的監督和管理機制#65377;建立醫療保障的監督機構和有效的醫療考評制度，一方面，督促醫療保障實施#65380;審核醫療保障資金籌集#65380;管理#65380;資金預算和醫療服務以及經濟補償等問題，另一方面，通過考評制度，規范醫療機構和管理人員的服務，提高工作效率[7]#65377;

(二)新型合作醫療制度中的醫療衛生體系，具有準公共產品的性質，決定了在醫療衛生的提供上，可以進行多渠道的供給#65377;

醫療衛生體系具有準公共產品的屬性，因為醫療衛生服務與個人的勞動能力以及個人收入狀況密切相關，具有較高收入潛力的個人具有享受高水平醫療衛生服務的條件，從這一點說，醫療衛生針對不同的人具有不同的性質#65377;這樣，在提供和享受醫療服務上，就會出現上述所說的既有社會受益又有個人收益的特點，在這種情況下，可以在政府補貼的情況下，按照受益程度的大小，進行多種形式的供給#65377;對那些有差異的與個人聯系密切的醫療服務，可以引入市場機制，通過市場交易的渠道進行購買#65377;此外，就合作醫療制度而言，是一種社區醫療籌資制度，基于他的非營利性和立足于社區的性質，具有一定的吸引力，在農村醫療衛生體系中，可以把農民組織起來，發動農民進行合作，在一定的范圍內，將醫療作為一種小范圍受益的低級公共產品進行提供#65377;新型農村合作醫療在洛川的試點就具有以上兩個方面的特征#65377;

(三)來自陜西洛川的新型農村合作醫療的試點

自2003年至今，中國社科院政策研究中心課題組在陜西省洛川縣舊縣鎮開展了農村社區衛生服務試點#65377;其做法是建立農民醫療合作組織——舊縣鎮農民醫療合作社，集體籌款#65380;集體簽約#65380;集體購買#65380;集體監督鄉鎮衛生院提供的規定內容的社區衛生服務，形成需方補償供方與制衡供方并舉的新機制#65377;該做法與當地大病為主的新型合作醫療制度相配合，試圖探索一個新合縣(大)統籌#65380;農醫合鎮(小)統籌的大小結合#65380;縣鄉結合的農村衛生服務新模式#65377;農醫合作社組織分為三層:一層為村，二層是片，三層是鎮#65377;按戶每個農民每年繳費10元，由鎮農醫合作社代表會發給社員證#65377;小錢聚大錢，大錢搞鎮統籌，由農醫合組織代表社員集體購買社區的基本衛生服務#65377;社員有權憑證享受質優價低的基本醫療與健康服務，有權參加農醫合對社區基本衛生服務的管理與監督，反映意見，健康信息，有權通過推選或選舉成為農醫合作社代表#65380;組長#65380;主任#65377;民辦#65380;民用#65380;民管#65380;民受益是農醫合的運營原則，農醫合在征得各方同意后可以用征集社員會費的方式向農民籌資，同時也可向社會籌資#65377;在運行的過程中，6萬多人不同程度地享受到了醫療補助，一些大病患者報銷了數千元甚至上萬元的醫藥費用，“大病統籌”使一大批農民家庭免于因病致貧#65377;

在解決大病統籌的同時，一些學者也開始對小病統籌進行試點#65377;我國學者楊團在洛川進行了旨在解決農民仍舊看不起小病這一問題的農村社區衛生實驗#65377;通過設立農村社區衛生服務站，通過農民個人賬戶中的一部分資金進行門診和體檢的費用支付#65377;但是現行制度對于利用農民的個人賬戶資金作為經費還沒有明確規定，農民預防保健和常見病跟蹤等公共衛生服務還沒有被納入新型農村合作醫療制度體系內，這一試驗的效果并不明顯#65377;不過關于小病統籌的試驗，對現行農村合作醫療制度的運行方式的改進以及制度體系的完善具有重要的意義#65377;

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