美國(guó)老百姓也有“看病難”嗎

　　
　　美國(guó)醫(yī)療保健體制主要缺點(diǎn)有：第一，公平性相比西歐高福利國(guó)家差。第二，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)化后，美國(guó)的基本醫(yī)療保障受到影響
　　
　　市場(chǎng)化的美國(guó)醫(yī)保體制
　　
　　醫(yī)療保健改革是一個(gè)世界難題。美國(guó)醫(yī)保體制的最大特點(diǎn)是基本市場(chǎng)化，其主要組成部分，即診所、醫(yī)院、實(shí)驗(yàn)室、藥房、健康保險(xiǎn)等，各為獨(dú)立的商業(yè)實(shí)體。除普通市場(chǎng)運(yùn)作外，民間與風(fēng)險(xiǎn)資金的投入和有效競(jìng)爭(zhēng)也加速推進(jìn)各方面進(jìn)程。美國(guó)聯(lián)邦政府及各州主要通過(guò)立法、聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助以及各種項(xiàng)目來(lái)進(jìn)行調(diào)控。其主要特征如下。
　　政府特別重視國(guó)民醫(yī)療保健。美國(guó)歷屆政府都把國(guó)民醫(yī)療保健提高到社會(huì)安全和政治的高度。2000年美國(guó)總統(tǒng)大選，民主黨候選人戈?duì)柡凸埠忘h候選人布什的競(jìng)選綱領(lǐng)更是直接集中于經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療保健兩大方面，許多議題具體涉及到老年醫(yī)療照顧與福利服務(wù)。2007年美國(guó)衛(wèi)生與人類服務(wù)部的預(yù)算為6995.80億美元，占聯(lián)邦政府2007財(cái)年預(yù)計(jì)總支出的25.25%，在聯(lián)邦各部門預(yù)算中排名第一。
　　引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、控制醫(yī)療成本。從上世紀(jì)70年代開(kāi)始，美國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式逐漸被管理式保健模式取代。管理式保健模式被認(rèn)為是使全體國(guó)民看得起病、獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最大希望。
　　美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司對(duì)高端技術(shù)和設(shè)備的使用持審慎支持和個(gè)案處理的辦法。美國(guó)醫(yī)和藥各為獨(dú)立的商業(yè)體系，不存在醫(yī)藥回扣、以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題。對(duì)于住院病人，保險(xiǎn)都采用包干付費(fèi)的辦法。為了防止醫(yī)患雙方共騙醫(yī)療保險(xiǎn)，美國(guó)法律規(guī)定病人必須自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。此外，嚴(yán)格規(guī)定保險(xiǎn)欺詐不是過(guò)失，而是刑事犯罪。
　　強(qiáng)化對(duì)醫(yī)師的培養(yǎng)與考試。美國(guó)只有兩種級(jí)別的醫(yī)生，即處于學(xué)習(xí)培訓(xùn)階段的“住院醫(yī)師”和取得行醫(yī)執(zhí)照的“主治醫(yī)師”。美國(guó)醫(yī)院有?？崎T診，也有專科醫(yī)院，但沒(méi)有“專家門診”。
　　美國(guó)一個(gè)優(yōu)秀的高中畢業(yè)生，一般需要11年的學(xué)習(xí)，才能獲得普通內(nèi)科、兒科或全科執(zhí)照（以下統(tǒng)稱為“普科醫(yī)師”），獨(dú)立行醫(yī)。相對(duì)于普科醫(yī)師，美國(guó)?？漆t(yī)師培養(yǎng)的時(shí)間更長(zhǎng)。一般要再做3年?？漆t(yī)師訓(xùn)練才能取得?？漆t(yī)師執(zhí)照。某些特殊?？漆t(yī)師培養(yǎng)時(shí)間更長(zhǎng)。
　　醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生進(jìn)行普科醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師培訓(xùn)，都由聯(lián)邦政府撥?？钪С?。此外，各醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)還定期組織全美統(tǒng)一的“特考”。醫(yī)學(xué)院畢業(yè)并做完3年住院醫(yī)師，表現(xiàn)良好者才有資格被推薦參加考試?？荚嚨耐ㄟ^(guò)率約為60%，合格者獲得“特考文憑”。“特考文憑”有效期一般為6—10年，定期復(fù)考?！疤乜嘉膽{”持有者在得到醫(yī)療保險(xiǎn)合同和競(jìng)爭(zhēng)性崗位等方面具有優(yōu)勢(shì)。
　　美國(guó)雙向轉(zhuǎn)診體系網(wǎng)絡(luò)健全且運(yùn)轉(zhuǎn)有效。美國(guó)與所有西方發(fā)達(dá)國(guó)家一樣，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)化，提供基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)網(wǎng)絡(luò)覆蓋全體國(guó)民。
　　在美國(guó)，家庭醫(yī)師如要私人開(kāi)業(yè)，先要申請(qǐng)成為附近大醫(yī)院的登記醫(yī)師。美國(guó)把家庭醫(yī)師叫做第一線醫(yī)生，全美每年50%以上的門診業(yè)務(wù)量就是由這種深入社區(qū)的私立診所完成。
　　美國(guó)參加保險(xiǎn)的人都有自己的家庭醫(yī)師，一旦生病，除急診外，必須先看家庭醫(yī)生。與國(guó)內(nèi)情況不同的是，普科病人即使在大醫(yī)院住院，主治醫(yī)師仍然可以是自己的家庭醫(yī)師。從這方面來(lái)講，診所和大醫(yī)院是一體的。
　　如果病人有急診，一般通過(guò)911急救系統(tǒng)直接送到醫(yī)院治療，家庭醫(yī)師會(huì)在第一時(shí)間得到通知并趕到病人身邊。如病人在大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)師處接受?？浦委?，出院后，?？漆t(yī)師必須寫一份詳細(xì)醫(yī)療報(bào)告寄給家庭醫(yī)師存檔。病人也被轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)一步治療或康復(fù)。
　　由此可見(jiàn)，美國(guó)的社區(qū)（私人）診所和大醫(yī)院既為一體，又分工合作，使得其雙向轉(zhuǎn)診制度得以有效實(shí)施。
　　醫(yī)師奉 “疾病診療規(guī)范”為圭臬。全美統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范對(duì)于培育健康有序的醫(yī)療環(huán)境至關(guān)重要。美國(guó)各醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)定期發(fā)布疾病診療規(guī)范，醫(yī)師可以從相關(guān)專業(yè)期刊上獲得，也可從協(xié)會(huì)網(wǎng)站下載。
　　診療規(guī)范嚴(yán)格規(guī)定了各種疾病的常規(guī)檢查和常規(guī)用藥，有效防止醫(yī)師過(guò)度診療。醫(yī)療保險(xiǎn)公司也可以通過(guò)診療規(guī)范有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)的成本。由于醫(yī)療事故的判定嚴(yán)格依據(jù)診療規(guī)范，美國(guó)醫(yī)生嚴(yán)守疾病診療規(guī)范，不敢越雷池半步。大家都照著診療規(guī)范去做，促進(jìn)了醫(yī)療水平和質(zhì)量的提高，使得看病治病的過(guò)程非常相似，醫(yī)患互信也大大增強(qiáng)。
　　
　　對(duì)我國(guó)醫(yī)保體制改革的借鑒
　　
　　從總體上講，美國(guó)醫(yī)療保健體制的主要優(yōu)點(diǎn)為：第一，醫(yī)療市場(chǎng)是開(kāi)放的。第二，開(kāi)放的醫(yī)療市場(chǎng)促進(jìn)了醫(yī)學(xué)技術(shù)、設(shè)備、新藥研發(fā)及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)的日新月異。主要缺點(diǎn)有：第一，公平性相比西歐高福利國(guó)家差。第二，在強(qiáng)調(diào)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)化后，美國(guó)的基本醫(yī)療保障受到影響。美國(guó)醫(yī)療保健體制存在的優(yōu)缺點(diǎn)，值得我國(guó)相關(guān)領(lǐng)域改革和發(fā)展借鑒。
　　切實(shí)加大政府對(duì)全民基本醫(yī)療保健的投入。國(guó)民醫(yī)療保健基本狀態(tài)和公共衛(wèi)生突發(fā)事件是我國(guó)建設(shè)和諧社會(huì)必須突破的瓶頸之一。
　　為此，我們要切實(shí)加大各級(jí)政府對(duì)全民基本醫(yī)療保健的投入。一方面，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用過(guò)低。2004年，全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)7590.3億元，政府只負(fù)擔(dān)17%。而同類指標(biāo)歐共體為80%至90%，美國(guó)為45.6%，泰國(guó)為56%。另一方面，衛(wèi)生投入是當(dāng)今社會(huì)一項(xiàng)至關(guān)重要的投資。2005年美國(guó)衛(wèi)生保健支出總額逼近其GDP的18%；我國(guó)還不足6%，衛(wèi)生保健行業(yè)對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的貢獻(xiàn)還大有可為。
　　借助費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制和政策激勵(lì)機(jī)制，努力辦好全民健康保險(xiǎn)。首先，可以參照美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，集中政府的財(cái)力，先從弱勢(shì)人群入手，逐步培育和拓展國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。優(yōu)先為貧困人口、老年人和殘疾人這三類人群提供免費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　除上述三類社會(huì)弱勢(shì)人群外，其余大部分國(guó)民，還得按照小政府、大社會(huì)的原則建立健全費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，依靠工作單位和家庭成員的互幫互助得以全面妥善解決。
　　引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和管理式保健模式，避免過(guò)度診療現(xiàn)象。我國(guó)醫(yī)改一項(xiàng)迫在眉睫的攻關(guān)任務(wù)是要在最短的時(shí)間內(nèi)打斷“過(guò)度診療”背后的利益鏈條，逐漸提高國(guó)家與民眾醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的性價(jià)比。此外，還要努力培育和扶持醫(yī)療市場(chǎng)的第三個(gè)環(huán)節(jié)，即專業(yè)付費(fèi)方，并在此基礎(chǔ)上，引入管理式保健競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。
　　狠抓醫(yī)師素質(zhì)培養(yǎng)和雙向轉(zhuǎn)診體系建設(shè)。目前，我國(guó)農(nóng)村嚴(yán)重缺乏高素質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員，而在城市地區(qū)，由于社區(qū)醫(yī)生水平比較低，廣大社區(qū)醫(yī)院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）則門可羅雀。這不但造成我國(guó)醫(yī)療保健資源不足與浪費(fèi)并存，也加劇了“看病難、看病貴”的惡性循環(huán)。
　　為此，我們要?jiǎng)?chuàng)造條件和機(jī)制，吸引醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生扎根農(nóng)村服務(wù)。要加強(qiáng)基層（農(nóng)村和城市社區(qū)）現(xiàn)有衛(wèi)生人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和水平提高。參考美國(guó)專科醫(yī)師培養(yǎng)和“特考文憑”的模式，研究開(kāi)發(fā)我國(guó)醫(yī)療執(zhí)業(yè)者畢業(yè)后的定期全國(guó)統(tǒng)一培訓(xùn)和資格考試計(jì)劃，促進(jìn)大醫(yī)院和基層醫(yī)療單位的人員流動(dòng)，為建立一套現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生體系打下堅(jiān)實(shí)的人才基礎(chǔ)。
　　由于目前我國(guó)基層醫(yī)療單位和大醫(yī)院之間缺乏有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，筆者建議社保部門要盡快將合格的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，充分利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療基金，推動(dòng)我國(guó)城鄉(xiāng)的家庭醫(yī)師制度和雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)，使國(guó)民基本醫(yī)療保健最終有效地落實(shí)在基層醫(yī)療單位。
　　加快全國(guó)統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范建設(shè)。我國(guó)還沒(méi)有頒布全國(guó)統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范。建議充分發(fā)揮中華醫(yī)學(xué)會(huì)等各專業(yè)社團(tuán)的力量，在各省市已出臺(tái)常見(jiàn)病診療規(guī)范的基礎(chǔ)上，編制全國(guó)統(tǒng)一的疾病診療規(guī)范，并定期更新。（作者系中國(guó)駐紐約總領(lǐng)事館原科技領(lǐng)事，衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司處長(zhǎng)、研究員）