關于我國醫療衛生體制改革的綜述

　　我國醫療衛生體制改革（簡稱醫改）在國內外引起了廣泛關注。現將有代表性的觀點和評論綜述如下。
　　
　　一、現行醫療體制的主要問題和根源
　　
　　對于現行問題比較集中的看法有：（1）曾備受國際贊譽的公共衛生萎縮，尤其農村的三級網瓦解；（2）未享有任何醫療保障的人群比例升高，個人付費比例過高（國際社會從平等享受、保障面、成本、質量四方面對醫療衛生系統進行評價，因此尤為注重此點）；（3）社會醫療保險制度設置有誤，償付機制不合理；（4）公立醫院的盈利動機過強，醫務人員激勵機制導向有誤；（5）政府規制和監管缺失，醫藥費快速增長。關于這些問題產生的根源，有多種看法。
　　
　　（一）政府投入嚴重不足且投向有誤
　　我國醫療衛生事業總投入中只有1/6的資金來自政府，且并未用來糾正醫療領域的“市場失靈”，即用于預防保健與基本醫療。農村和城市的社區衛生和公共衛生事業，反倒被市場牽著鼻子走，向城市大醫院集中，這就進一步扭曲了資源配置結構，擴大了城鄉差距。
　　
　　（二）政策失誤
　　集中表現在政府對于公立醫院“給政策不給錢”，投入靠財政，收費靠市場，迫使公立醫院以經濟效益為目標，觸發了濫收費、亂診治、亂檢查、醫藥合謀，最終導致患者負擔的醫藥費持續大幅增長。
　　
　　（三）過度市場化
　　錯誤地倡導“國退民進”、套用國企改革擴大自主權、產權改革等包租買斷的辦法改革醫療機構，致使公立醫院與牟利企業無異；又縱容醫藥合謀和醫藥過度捆綁，致使藥價虛高，且導致重治輕防和過度服務。
　　
　　（四）“壟斷下的偽市場化”（亦即市場化不足）
　　有關部門的研究報告，把10年醫改不成功歸因于市場化傾向，引起社會強烈反響，但也遭到質疑。市場化的基本特征是自愿合約、公平競爭加上適度的監管。過去的醫改只是引入了市場競爭機制，政府既沒有及時地引入民間資本投資醫療衛生事業，也沒有增加對公立醫療機構的財政補貼，而是開綠燈任由公立醫院搞創收，使醫療變成奢侈品。所以，這不是市場化過度而是市場化不足，或稱行政控制和壟斷下的“偽市場化”。政府應當好“裁判員”、“教練員”，不當“運動員”。現行體制下衛生部門既是辦醫者、管醫者，又是執法者，“三合一”體制不可能客觀公正。
　　
　　（五）公立醫院追求盈利使公共管理混亂
　　公立醫院的盈利動機強，是因為盈利能大家分，這本質上不是市場機制，即并沒有通過價格信號主導社會資源配置，而是公立機構內的管理制度混亂。社會的醫療成本誰來買單？多大比例政府承擔，多大比例私人承擔，這些是政策問題不是市場機制問題。個人買單越來越多，不是市場化而是付費的私人化。
　　
　　（六）政府規制與管理失靈
　　政府規制不當，是導致當前大多數問題的根源。衛生部門與醫院管辦不分、宏觀管理與微觀規制的機構不分、綜合醫療機構與初級衛生保健機構（農村）不分，致使利益導向擠壓了服務導向。
　　
　　二、醫改的目標與方向
　　
　　第一種意見，建立政府主導下的公共醫療體制。基本衛生（預防保健、社區門診）由政府免費提供，專科和綜合醫療的主體通過社會醫療保險制度籌資，由政府管理并加以嚴格規制。同時，重點資助貧困人口，加強制度的覆蓋面和公平性。這近似于歐洲大陸的全民健保制度。反對者提出，歐洲全民健保所必需的社會條件，如人口規模有限、貧富差距地區差距不大、社會心理穩定、政府治理有序等等，在今天的中國大都不具備，啟動這個計劃有相當的風險。
　　第二種意見，建立政府規管下的市場醫療體制。城鄉社區衛生服務只提供預防保健、健康教育，將社區門診以上的醫療行業徹底市場化，公立醫院實行產權改革，與衛生部門脫鉤，按營利與非營利機構分類管理，政府建立覆蓋全民的醫療保險體系、開放商業醫療保險市場，形成政府和保險機構兩個相對獨立的監督主體。反對者認為，這樣做會導致社區衛生服務成為空架子，醫院服務成了金飯碗，即便政府能控制住價格，也無法避免醫院之間的裝備競賽和醫療總費用上漲。
　　第三種意見，建立政府規管下的健康公共服務產業發展體制。基本衛生（預防保健、社區門診）由政府部分免費部分成本價提供，專科和綜合醫療通過社會醫療保險、互助醫療保險（非營利）機制加以規制。建立社區醫生首診制和雙向轉診制連通兩個服務體系，未來將醫療保險覆蓋范圍向基本衛生延伸。無論社區衛生還是醫院衛生機構，都實行管辦徹底分離，并對所有辦醫者實行立法保障的規制管理。反對者認為，這過于理想化，起碼短期難以實現。
　　
　　（一）三種意見的共同點
　　一是支持政府對基本衛生大力投入。預防為主、政府承擔公共衛生及基本醫療，是看起來慢實際上快、看起來虛實際上實的政策。預防保健服務由政府免費或低費提供，也是國際上的通行做法。原因是預防保健的社會效益十分巨大且難于度量，個人往往因為見效慢而不愿投入，以市場機制提供反而低效。這類服務的提供方式主要視其與醫療機構有無利益沖突而定。國際社會常見做法是由獨立公共衛生機構提供，同時政府需要施以特殊的規制。二是建立覆蓋全民的醫療保障模式，不能只保障正規就業的人口。
　　
　　（二）三種意見的分歧點
　　分別在于基本衛生與專科和綜合醫療的聯系、社會保險起作用的方式、醫院的產權結構和融資方式、衛生部門的角色、政府履行責任的方式等。分歧的根源可以歸結到對政府和市場之間關系的不同認識。較為一致的看法是政府和市場都必不可少，醫改既要政府主導，又要利用市場機制。這實際上也是世界各國醫改的趨勢：傾向市場體制的國家，如美國正在加大政府的投入和規制，改善醫療制度的覆蓋面和公平性；傾向政府主導體制的國家，如英國、瑞典，在公營系統引入準市場競爭機制，加強效率。
　　
　　（三）不同的認識主要在于為什么利用、在哪些方面利用、如何利用和多大程度上利用市場機制
　　一是依據經濟學的公共產品理論。將公共衛生與醫療服務劃分為公共產品和私人產品，公共產品需要政府主導，私人產品應該市場運營加政府監管。公共衛生明顯是公共產品，應由政府提供，社區門診主要影響個人，可由市場處理，至于大病和專科，個人風險太大，大部分人無法承擔，應由社會組織。而社會的組織方式，依據對公平的理解，分為社會保險融資和全民健康服務式的稅收支付。這種理論和應用被批評為機械劃分衛生服務，割裂市場與政府。二是依據公共服務產業理論。公共服務的規劃者（管規劃、融資、安排、管理、監督）和獨立的生產者形成常規的類似產業的關系，共同滿足使用者的需要。在這樣的產業框架中，不同性質的社會機構都能通過接受規劃者的共同嚴格規制，成為服務的生產者，從而超越了服務以及機構的公私性質。因此，政府部門與衛生機構管辦分開，各類衛生機構無論公私都可在政府規制下為公共目標服務，市場機制從而融入了公共規劃，從而統一于宏觀目標。但這對于政府規劃和規制的要求相當高。三是依據規制經濟學的理論。由于信息不對稱，消費者無法對醫療服務的數量和質量做出恰當評估，形成醫院（供方）強賣的醫療市場，導致市場機制失靈。因此，必須由政府對醫院和醫療活動的價格、數量、質量等方面進行直接的微觀干預（規制和管理），這與私人產權有沖突。
　　
　　三、醫改的切入點和步驟
　　
　　一種意見認為，醫改難在資源配置和財政投入方面，目前最需要的是找準能夠用低成本實現高跨越的切入點。另一種意見認為，醫改難在協調。現行醫療體制下政出多門，醫療衛生涉及衛生部、財政部、發改委、商務部、食品藥品監督管理局等18個部門，在市場體制下各有各的利益。對于醫改切入點的不同看法有以下幾種。
　　
　　
　　（一）醫改分兩步走，先理順財政關系，再調整服務體系
　　醫改要明確劃清政府在醫療衛生中的權力和義務，財權和事權要統一。否則，在現行財稅體制下，地方政府的財力得不到保證，再好的政策也難于實施。服務體系調整要將預防保健、基本醫療與專科、綜合醫療分開，投入向前者傾斜，向農村和貧窮人口傾斜。由于國家財力有限，可逐步推進，給政策執行、市場成熟留下發育空間。
　　
　　（二）從城鄉社區衛生服務機構建設起步，實施“管辦分開”
　　城市社區衛生服務中心和農村鄉鎮衛生院為獨立法人，主要承擔預防保健、健康教育和門診醫療等職能。縣（區）政府辦、鄉（街道）政府管，由地方政府依據相關政策進行規制和管理，包括招聘負責人和人事自主，衛生部門只進行政策規劃和業務指導。這樣做可先繞開各級衛生部門與醫院盤根錯節的利益關系，從基層衛生機構改起，有利于以低成本實現高跨越，擴大醫改受益面，降低患者付費比例，并為醫院改革創造環境和經驗。反對者認為，社區衛生機構不是醫療體制的主體，社區衛生問題也不是醫改的核心，搞好了也只是局部受益。重點應該放在醫院產權和管理體制改革。
　　
　　（三）對公立醫院進行制度改革
　　有兩種意見，一是引進社會資本進行產權制度改革，將大多數公立醫院改成股份制，實現獨立經營。二是進行醫院與衛生部門脫鉤、管辦分開的規制改革。醫院還是公有制，但成立主管醫院的專業管理部門，或者在醫院內建立董事會制，招聘院長，院長決定人事，從而改變政府職能，從管理醫院人、財、物，到保障和規制公共衛生服務，確保公正、公平的醫療衛生服務環境。反對者認為，我國國有資產維護和公立機構管理都是難題，由此切入費力大效果小。
　　
　　（四）擴大社會醫療保險的覆蓋面，加強規制職能
　　將社會醫療保險先在城市擴大到所有人口，提升醫療制度的公平性。反對者認為，覆蓋全民目前難實現，參保率沒保證，且即使覆蓋面擴大，也無助于改善醫療費用惡性上漲、健康水平持續下降的現狀。以社會保險機構作為規制機構，目前不現實，因為醫院擁有巨大優勢，規制難度太大，且保險機構制度和能力建設目標短期內難以實現。
　　
　　（五）調整政府政策和部門的規制職能，提升政府規管能力
　　成立國家衛生健康委員會以統籌體制改革，實行垂直的一體化管理以有效配置資源，引進國外品牌醫院以加大競爭壓力。反對者認為，現有部門設置已成既定格局，用一個凌駕于各部委之上的綜合部門來統籌醫改全局，可操作性不大，非但不能制約，反而畫蛇添足。國際經驗也證明，這種觀點與英國和原英聯邦國家的醫改方向相悖。這些國家正努力下放權力，推動醫院更具主動性，在政府給定的資金內，減少成本、提高服務質量和效率以得到更多獎勵。
　　還有人對權衡方案的方法論提出意見，即沒有哪個方案十全十美，關鍵要在方案實行的條件與結果之間作衡量，預后結果很好，花大氣力創造條件值得；結果一般，條件又不具備，就要慎重。反對者認為，我國不少的社會政策之所以實行效果不佳，就該歸罪于這種鼠目寸光的方法論。沒有遠大目標，只求一時之功效，總怕打破壇壇罐罐，最后就只能無所作為。
　　（作者單位：中國社科院社會學所）