公共衛生項目實行代建制的模式探討

　　近年來，為了改變我國經濟發展中的“一條腿長，一條腿短”的局面，國家加大了社會事業尤其是衛生事業的發展步伐，先后啟動了一大批公共衛生項目，如疾病預防控制體系、農村衛生服務體系、醫療救治體系建設項目等。這些大規模衛生項目的實施，是建國后的第一次，也是衛生領域獲取國家投資較多的一個時期。這些項目涉及國家、省、市、縣、鄉各個層面，覆蓋范圍較廣。由于長期以來衛生系統沒有實施過如此大范圍的項目，從事基本建設管理的人才極為匱乏，再加上衛生項目固有的一些特殊性，使這些項目在實施過程中存在一些問題，需要加以改進。隨著科學發展觀的落實和建設和諧社會要求的提出，國家會逐步加大對公共衛生領域的投資，因此，如何改進公共衛生項目的建設實施方式，加強對公共衛生項目的監管，促進公共衛生項目順利實施，就成為擺在我們面前的一個極為迫切的問題。2004年7月《國務院關于投資體制改革的決定》出臺后，提出了深化投資體制改革的指導思想和目標，明確提出要加強政府投資項目管理，改進建設實施方式，對非經營性政府投資項目加快推行“代建制”，目前一些地方已陸續開展了項目代建制的試點工作，取得了較好的效果。筆者認為基于衛生項目的特點，應在公共衛生項目中率先推行項目代建制，為投融資體制改革進一步推進積累經驗，也有利于加強公共衛生項目的管理工作。
　　
　　一、公共衛生項目的特點
　　
　　（一）公共衛生項目覆蓋范圍廣，建設地點較為分散
　　這幾年我國實施的公共衛生項目覆蓋范圍都比較廣，涉及到國家、省、市、縣、鄉五個層次。如疾病預防控制體系建設項目，主要建設內容是建設疾病預防控制機構，疾病預防控制機構定位于政府舉辦的實施疾病預防控制與公共衛生技術管理和服務的公益事業單位，按行政區劃分級設置，分為國家、省、地市、縣四級進行管理，建成后形成有別于醫療服務的相對獨立的衛生服務體系。國家組建“中國疾病預防控制中心”，省、地市、縣也要建成相應的疾病預防控制中心。而農村衛生服務體系項目主要涉及縣、鄉兩級，在縣城建設縣醫院或中醫（民族醫）醫院，在鄉鎮建設鄉鎮衛生院。因此，當前我國實施的公共衛生項目建設范圍從上到國家，下到鄉鎮，各個層面都有，覆蓋范圍極為廣泛，建設地點極為分散。
　　（二）公共衛生項目投資總額大，單個項目投資小
　　公共衛生項目作為一個專項，往往是一類建設內容相同，建設地點不同的打捆項目，具有投資總額大，單個項目投資小的特點。如農村衛生服務體系建設項目，投資總額較大，整個項目規劃總投資達216.84億元，其中國債147.73億元，地方配套69.11億元，主要建設內容有鄉鎮衛生院、縣醫院、縣婦幼保健機構和縣中醫（民族醫）醫院，而單個項目的投資平均在100－500萬元左右，投資規模則相對較小。
　　（三）公共衛生項目具有醫療行業的一些特性
　　雖然公共衛生項目的主要建設內容是房屋土建，但由于公共衛生項目本身固有的一些特殊要求，對施工的要求也有一定的特殊性。如疾病預防控制中心中P3實驗室的建設，對物理安全防護標準的要求就較高，對污水、污物的排放處理設施也有嚴格的規定，如果達不到相關要求，一旦出現病毒泄露和污水、污物亂排放事件，必將導致嚴重的后果。
　　
　　二、當前公共衛生項目實施中存在的主要問題
　　
　　（一）項目法人責任制難以真正落實
　　公共衛生項目作為一個總體項目，國家衛生行政主管部門應為項目法人，但具體到單個項目又都有一個項目建設法人，如縣醫院院長就是縣醫院項目的法人，此外，省、市、縣級衛生行政主管部門也具有項目管理的職能，這樣就會經常出現項目管理誰都插手，一旦出了問題，卻都相互推諉無人負責的局面。
　　（二）大部分項目沒有實施招標制和監理制
　　由于公共衛生項目單個項目投資額都不大，如鄉鎮衛生院的平均投資為100萬元左右，目前除了部分設備采購由省級衛生行政主管部門統一招標外，項目的土建、監理都由項目單位自行選定，這些項目往往達不到國家規定的招標規模，因此一些項目的土建、監理都沒有進行招標。按照工程建設項目招標范圍和規模標準規定的要求施工單項合同估算價在200萬元人民幣以上、勘察、設計、監理等服務的采購，單項合同估算價在50萬元人民幣以上的才必須進行招標。即使一些達到了上述規模的項目進行了招標，也由于項目大多分布在縣鄉一級，受法律落實不力和當地項目管理人員水平所限，招標也僅僅是走過場，難以真正達到法律法規的要求。
　　（三）項目實施中存在“三超”現象，即超規模、超標準、超概算
　　經過這些年的調研發現，一些地方的公共衛生項目建設中存在未經批準擴大投資規模、盲目擴大建筑面積、擴大建設標準、辦公用房面積比例偏大、實驗室用房建筑面積比例偏小、工程進度滯后等問題，在不同程度上影響了國家公共衛生項目的順利實施和總體效益的發揮。造成上述問題的原因是多方面的，如一些基層項目管理人員缺乏實施項目的經驗，很多人沒有從事過具體項目管理工作，對于項目管理方面的法律法規了解不多，水平不高，項目監管不到位等等。
　　（四）項目監管難度大，成本高
　　由于公共衛生項目的建設范圍廣、建設地點分散，幾乎涉及每個鄉鎮，因此給項目監管帶來一定的難度，項目監管成本比較高，再加上一些行政主管部門依然沒有擺脫重審批、輕監管的傾向，導致項目監管薄弱，一些項目難以正常建成發揮效益。
　　
　　三、在公共衛生項目中推行代建制的具體方案
　　
　　鑒于公共衛生項目的特點和項目實施中存在的問題，急需在公共衛生項目中改變項目建設實施方式。按照投融資體制改革的精神，加快推行項目代建制，促進項目的順利實施。“代建制”，即通過招標等方式，選擇專業化的項目管理單位負責建設實施，嚴格控制項目投資、質量和工期，竣工驗收后移交給使用單位。代建制作為一種專業的社會服務，可以避免政府投資人或項目法人在籌組項目建設管理結構時面臨的困難與風險，使工程項目的建設更有保證。
　　（一）衛生項目推行代建制的方案設計
　　由于公共衛生項目單個投資小，不可能一個項目選定一個代建單位，必須把項目打包集中選擇代建單位。可以將公共衛生項目看作一個大項目，每個省的項目可以看成是所有項目的一個標段，同樣每個市縣的項目也可以看成是省項目的一個標段。由于這個標段劃分太小而達不到招標要求時，我們也可以把幾個標段的項目整合成一個項目包，如把幾個縣或市的項目合并在一起，這樣就會擴大項目的建設規模，達到招標要求，也有利于代建制的順利實施。通過這幾年對公共衛生項目的調研，筆者認為公共衛生項目實行代建制應按照上述方法，根據項目投資額的大小，在一個省選擇兩到三個市，把這些市的項目集中作為一個項目包，通過招標選擇一個代建單位，由其負責選定項目的代建工作，當然也可以根據實際情況一個省選擇一個代建單位。這項工作由省衛生行政主管部門負責組織實施。選定的代建單位，在省級衛生行政主管部門的監督下，可以再將這幾個市的項目劃分為合理的項目包統一進行施工和監理的招標工作，這樣避免了單個項目投資額小，達不到招標規模的問題，也避免了單個項目進行代建達不到規模效益的問題。項目代建單位作為代建法人對項目的建設、投資、工期、竣工驗收負責，項目監管單位著重對項目代建單位進行監管。這樣就可以避免項目建設管理過于分散的缺陷，促使項目順利實施。代建企業應熟悉了解公共衛生項目的特點和特殊性，了解公共衛生項目的建設標準和有關管理制度，才能做好公共衛生項目的代建工作。
　　
　　 （二）應通過招標選定代建企業
　　對于代建企業的選擇，目前在法律上雖然沒有明確規定，但由于代建項目大部門是由政府投資建設，使用的是國有投資，因此筆者認為對代建企業的選擇應該通過公開招標選定。代建單位確定后，由代建單位組織招標確定施工企業和進行材料采購。
　　（三）應簽訂規范的代建協議
　　一些地方代建項目的實施沒有簽訂代建協議，以至于在項目建設過程中出現問題，相互推諉，無人負責。公共衛生項目應由當地衛生行政主管部門與代建單位簽訂合同，對代建企業的職責、權限、以及取費標準方面等進行明確規定，同時也要明確代建單位應承擔起建設單位項目法人的主體責任以及合同違約責任，確保代建企業與政府投資人或項目法人保持一致的目標利益。國家有關部門應研究制訂代建協議的規范文本，規范代建協議的簽訂。
　　（四）應確定合理的代建管理費
　　目前按照財政部的規定，由政府招標產生的項目代建單位，代建管理費按照基建財務制度規定的建設單位管理費標準編制，實際發生的代建管理費計入項目建設成本。但衛生項目由于是打捆項目，沒有列出統一的管理費用，分散在單個項目中，因此在確定代建單位后，應按照代建單位承擔的總投資額，按照一定的比例計列代建管理費。招標時不能絕對以代建管理費報價的高低而選擇中標單位，應選擇項目管理能力強的代建單位中標。代建管理費要與代建單位的代建內容、代建績效掛鉤，實行獎懲制度。
　　（五）加快培養一批代建單位
　　目前由于我國剛剛開始推行代建制，有經驗的代建單位不是很多，大部分由工程咨詢單位、監理公司、施工單位轉型而來，大都具有某一方面的長處，不完全具有項目綜合管理的能力，因此應積極扶持，促使上述單位盡快轉變為合格的專業化的項目管理公司。
　　（六）適時出臺有關管理制度
　　目前一些地方已經對公共衛生項目代建制進行了試點工作，取得了一定的成績，但試點項目只是在單個醫院建設項目中開展，還沒有在打捆項目中進行。建議有關部門盡快在公共衛生項目中開展代建制，積累經驗，在國家有關規定出臺后，及時制訂公共衛生項目實行代建制的管理辦法和相關制度。
　　
　　四、公共衛生項目實行代建制的益處
　　
　　（一）有利于公共衛生項目的順利實施
　　過去國債投資安排基礎設施等行業的項目比較多，T8KkJ6iqlCGSzZ94dLBYMQ==科學發展觀提出后，將更多地向公共衛生等方面的項目傾斜，這類項目量大而面廣，多年來，對于這類項目一直沒有一種合適的實施模式。推行代建制后，為該類項目提供了一種新的嘗試，按照上述實行代建制的方案可以把小項目變成大項目實施，有利于公共衛生項目的順利建成。
　　（二）有利于加強公共衛生項目監管
　　在新形勢下如何管好用好中央政府投資，需要我們不斷進行探索。由于公共衛生項目涉及層面多，項目分散、點多面廣等特點，給項目監管帶來一定難度，監管部門人力、物力有限，難以全面履行監管職責。實行代建制后，代建單位對單個項目的建設負責，監管單位通過對代建單位的監管來加強對項目的監管，這種監管方式，可以有效地節約人力、物力、成本，起到“四兩撥千斤”的作用。
　　（三）有利于推進投融資體制改革
　　今年投融資體制改革的目標是要繼續推行非經營性項目代建制。而公共衛生項目代建制的推進，為投融資體制改革進行了有益的探索，對于今后代建制在教育、農業等打捆項目中的推行也有一定的借鑒作用。
　　（四）有利于科學發展觀的落實和促進社會主義和諧社會的建設
　　公共衛生項目關系到人民群眾的身體健康和生命安全，只有確保公共衛生項目的順利實施，才能切實改善人民群眾的生活水平，提高人民群眾的生活質量，促進社會主義和諧社會的建設。
　　（作者單位：國家發展改革委稽察辦）