藥價新政與“十年之殤”

張　靜

“發改委終于把火‘燒到了自己身上，從藥品定價的源頭上找問題了。”

“即使再降價，體現在市場上仍然沒動靜。”國家發改委價格司副司長周望軍的感嘆再次應驗。2007年1月26日，我國進行了10年來第20次藥品價格調整。雖然降價金額及范圍均創下歷史最高紀錄，公眾卻反應平平。

“降價風暴”歷年來共砍掉近400億元的虛高藥價，為什么老百姓依然沒有得到多少實實在在的好處？

周望軍表示藥價居高不下，關鍵在于現行的“以藥養醫”機制。國家食品藥品監督管理局則認為藥品招標采購領域存在制度性缺陷，衛生部反戈一擊：新藥審批過濫、把關不嚴。

2月25日，發改委在自家網站上發布了《醫藥價格工作守則（暫行）》，規定從3月1日起，中國藥品定價必須經過成本調查、專家評審或論證、聽取各方面意見、集體討論、集體審議等五個環節。業內人士李林（化名）對《新民周刊》笑言：“發改委終于把火‘燒到了自己身上，從藥品定價的源頭上找問題了。”

合法外衣

一盒出廠價12元的藥品，病人在醫院卻要支付120元才能買到，人們往往認為這是因為藥價從藥品邁出廠門的第一步就開始了“滾雪球”。

有位醫藥代表為記者繪制了這么一幅“流程圖”。“從出廠到總銷、分銷，藥價已經大幅上漲。按照國家規定，醫院為病人使用的藥品必須通過正規醫藥公司的招標，醫藥代表還需要打點負責招標的醫藥公司。投標門檻不低，從專家評審費、中標服務費、藥品質量檢驗費到管理費、入圍費、場租費、磁盤費、會務費……這些不過是毛毛雨，向醫院發起進攻才是‘萬里長征第一步。”

如何保證醫院到醫藥公司進自家的貨？他首先需要拿出“大頭”打點某些監管機構、醫院院長或有權進藥的藥劑科主任，繳納“進院費”，與藥庫有關負責人搞好關系。此外還需雙手奉上讓醫生多開自己的藥的“處方費”，委托醫院藥房工作人員定期統計各個醫生用藥量的“統方費”以及防止護士作梗的小費。在這些“暗扣”基礎上，醫院在藥價上還可以享有國家允許的明扣，即按照進價上浮15％。

但是在采訪中，這位醫藥代表卻指出：“醫院賣這么高的價，并不是因為藥品在流通過程中被層層加價，它經過了物價部門的審核，政府批準的價格就是每盒120元。”

這個說法在衛生部部長高強的談話中得到證實。他曾一針見血地指出：“藥價不合理首先是因為政府定價太高。”有些藥品盡管漲了幾十倍，“但你去查查，肯定沒有超過國家的最高限價，也就是說，再貴也是合法的！”

李林告訴記者：“我國醫藥價格實行政府定價、政府指導價和市場調節價三種形式。除了麻醉藥品、一類精神藥品等特殊藥品由政府制定出廠價外，所有納入醫保的藥品都由政府限定最高零售價，藥品批發、零售單位制定的藥品實際銷售價格都不能突破封頂，但允許流通企業在出廠價的基礎上加價，醫院可以在進價上加價15％。沒有納入醫保目錄的大部分藥品，由生產廠家自主制定零售價。而藥品批發、零售單位制定的藥品實際銷售價格都不能超過這個零售價。”

按照官方的說法，目前流通的上萬種藥品中，進入醫保目錄的藥品有2400種左右，價格由國家發改委直接管理的約1700種，由地方物價部門管理的約700種，大部分藥品都是生產企業自主定價。但來自企業的說法卻是他們只對一些用量小、價格低的“小藥品”具有完全的自主定價權。

政府的最高零售價是如何制訂出來的？記者看到有一整套復雜的計算方法，要求在企業生產成本的基礎上按照社會平均成本制定。但一位曾在藥廠中做過成本核算的周某卻告訴記者：“基本上都是藥廠向物價部門遞交藥品定價申請，申報一個成本，再由發改委或者各地物價部門進行核定、批準。由于審批環節存在問題，企業夸大成本的手段在藥品行業早已是公開的秘密。比如環丙的生產成本在2．0元以下，但政府批準價為36元，毛利34元。欣弗的生產成本2．0元以下，政府批準價為38元，毛利36元。利歐的生產成本6．0元以下，政府批準價為148元，毛利142元。大部分生產企業實際上拿到的毛利很少，都是為商業賄賂作準備，價格定得越高，活動空間就越大。這些全部計入藥費的‘公關費用最終會轉嫁給消費者。”

國家審計署曾經對衛生部和北京市所屬10家大型醫院的藥品進行抽查，在總共5家藥廠生產的46種藥品中，發現有34種藥品存在成本申報不實問題，平均虛報1倍多。其中某企業生產的一種注射用針劑，實際制造成本每瓶32．07元，申報卻達到266．50元，虛報7倍多。

在周某看來，虛報成本實際上就是在玩擴大分子、縮小分母的數字把戲。“如果藥品生產成本高、產量少，單體價格就高。成本包括原輔料費用、制造費用（包括水電煤、人員工資、設備及損耗）、包裝材料費用、期間費用（包括銷售、管理、財務等費用）。一般的做法是把原、輔料價格提上來，將管理、財務費用和銷售中的廣告費用打得很高，縮小生產量。我剛開始沒經驗，用真實數據做了一份報表，剛交上去就被廠里退回來重新返工，罪狀是沒考慮‘公關。”

定價黑箱

藥品生產企業的不規范競爭，自然源于醫藥行業潛規則，也因為充斥著過多的重復性建設。

截至2004年底，我國已有6000多家制藥企業，12000多家藥品批發企業，國家上馬ＧＭＰ（藥品生產質量管理規范）標準、實施優勝劣汰的初衷由于種種原因不僅沒能實現，反而進一步擠壓了企業的生存空間，進而衍生出種種光怪陸離的現象。但人們不禁要追問，企業虛報的價格為什么能夠得到物價部門的批準？

在某市《基本醫療保險藥品備案及異名申報表》上，鹽酸丁咯地爾的“現實行零售價格”為68元。但據內部人士透露，每瓶藥成本不會超過2．5元，而藥廠向物價部門申報的價格則是每瓶68元，當地物價部門的審核意見自然是“同意”。

周某告訴記者：“藥品生產技術性強，過程十分復雜。企業本身虛報時就會請精算師‘自圓其說，每個條款看上去都很合理。而物價部門沒有足夠的專業人才，不懂制藥的成本，看不出問題，外行指導內行的結果就是基本上企業報多少就批多少。而企業動輒又以商業機密為由阻撓物價部門的成本核算。”

山西省藥監局開展的一項專題調研顯示，省、市物價部門中負責藥品定價的工作人員平均不到2人，受專業知識的局限，加之缺乏科學的測評方法，物價部門對藥品的生產成本很難做出正確的測算。當生產企業虛列成本、多計費用時，物價部門很難發現并糾正企業的不法行為，使許多藥品，尤其是新藥定價虛高，給藥品經銷商和醫院抬高藥價提供了依據。

不少學者針對這種現象提議聘請專家來負責對藥價進行綜合評估，以解決當前存在的藥品定價不合理問題。記者看到早在2000年，原國家計委在《關于改革藥品價格管理的意見》里，便提出國家計委和省級價格主管部門應建立藥品政府定價專家評審制度，聘請有關方面專家，開展藥品價格評審工作，并依據評審意見制定藥品價格。對藥品價格政策，實行部門協商制度。但直到2005年10月18日，發改委才正式成立了藥品價格評審中心。從目前來看，收效還待觀察。

周某表示：“某些工作人員或者專家即使懂專業，有時候也會裝糊涂。吃吃飯、給個信封就擺平了。”

據悉，大部分藥品的生產成本定價工作是由生產企業自己進行的，在全國6000多家藥廠生產的上萬種藥品中，物價部門只在全國范圍內針對24種抗生素和十幾家價格矛盾比較突出的企業進行了有審計和醫藥專家參與的成本調研，導致藥品價格在生產階段即失去控制。

“連我們自己都覺得最高零售價高得沒譜。”周某認為，“藥價虛高、老百姓看病貴，物價部門要承擔很大的責任。”

監管隱憂

從發改委近期的種種舉措來看，加強藥品價格監管越來越成為工作的重點。

我們國家對藥品價格的管理是經歷了一段從全面管制到放開，然后又從放開到逐步管制這么一個過程。“在上世紀90年代以前，我們國家的藥品一直由國家定價。但是隨著市場化進程加快，藥品市場改革啟動，放開了藥品價格，但隨后出現的一系列問題讓政府意識到了對于藥品這種特殊產品的價格完全放開的不妥。”李林告訴記者。

從1996年以后，我國又開始對少數藥品的定價進行管制。一直到2000年以前，納入政府定價的品種只有200種左右。2000年以后，發改委和各地方物價局將定價藥品的范圍進一步擴大。

根據發改委價格司副司長周望軍所言，我國《藥品價格管理辦法》的初稿業已完成，對市場定價的藥品也將實行適度的政府干預。一個月內藥價漲幅5％以上的必須向政府備案，對于企業定價中虛高空間大的，或藥價出現明顯漲幅的，會要求企業進行解釋，原因未獲通過的不得漲價。

很顯然，加強藥品價格監管的重點決非對現有藥品的現有價格進行一次又一次的“降價風暴”，而是應該從藥品的初始定價入手，把好成本核算關。

從2006年開始，國家發改委已經與衛生部合作，選擇部分政府定價藥品，從出廠定價到醫院終端售出進行全程監控，嚴格控制其出廠價格，限制進入醫院差價率。

去年4月24日，國家發改委又發布通知，宣布對28類西藥和中成藥進行成本調查，這是發改委首次調查藥品生產成本。

但這次調查留了一個令人擔憂的“小尾巴”：發改委要求企業將相關成本情況如實上報。寄希望于以企業“自查自糾”來擠干藥價“注水”，是否會一廂情愿？

因而李林很高興看到發改委近日發布的《醫藥價格工作守則（暫行）》中，要求進駐企業進行成本調查，要有兩名以上醫藥價格管理工作人員參加。

“這是發改委首次對進駐企業進行藥品成本核查用書面形式進行了規范，但要了解和掌握藥廠的實際供貨價格和真實成本是個難點，關鍵是物價部門工作人員是否真的能深入到藥品產銷各環節進行真正的調研，如果駐廠依然以企業提供的材料為主，簡單調查一下在成本中所占很少但相對簡單的原料藥行情，還是無濟于事。誰來監管我們的監管部門？”