醫(yī)保改革不應(yīng)再搞城鄉(xiāng)分治

秋　風(fēng)

這樣的改革，就其本身來(lái)說(shuō)也許是可取的，但放在中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的廣闊背景中看，其缺陷還有待解決

2005年6月，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心和世界衛(wèi)生組織部分專家發(fā)表一份合作研究報(bào)告，聲稱中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革“從總體上講是不成功的?！闭?dāng)時(shí)表示，要研究制定醫(yī)改新方案，并有多個(gè)部委參與。但兩年時(shí)間已經(jīng)過(guò)去，各個(gè)專業(yè)機(jī)構(gòu)已經(jīng)提出了六七套、甚至更多方案，但政府下一步究竟要實(shí)施什么樣的方案，迄今無(wú)人知道。人們不能不懷疑，最終恐怕不會(huì)有一個(gè)完整的醫(yī)改新方案了。相反，改革仍然將與此前的所有改革一樣，采用零敲碎打、摸著石頭過(guò)河的模式。

實(shí)際上，過(guò)去一年中，政府已經(jīng)陸續(xù)出臺(tái)了若干改革措施。政府曾經(jīng)提出發(fā)展社區(qū)醫(yī)療、農(nóng)村新型醫(yī)保。最新的進(jìn)展是，主要面向沒(méi)有參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的中小學(xué)生、沒(méi)有工作的城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)里的老人，政府要求各地建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。加上以前的職工醫(yī)療保險(xiǎn)，這項(xiàng)方案實(shí)施后，醫(yī)療保險(xiǎn)將基本覆蓋城鎮(zhèn)所有人員。

應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這一改革的方向是正確的。傳統(tǒng)的計(jì)劃體制下已存在過(guò)國(guó)家醫(yī)療福利制度，但該制度僅覆蓋國(guó)有部門員工。很多老人沒(méi)有這樣的身份，盡管其收入本來(lái)就較低，卻無(wú)從享有國(guó)家福利。倒是很多未就業(yè)的少年兒童，可以跟隨其父母享受到國(guó)家醫(yī)療福利。不過(guò)，90年代以來(lái)這一福利也逐漸取消了。這樣，老人、兒童就都不在醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍之內(nèi)。本次改革填補(bǔ)了這一相當(dāng)嚴(yán)重的缺口。

但是，本次改革卻沒(méi)有彌補(bǔ)原有國(guó)家醫(yī)療福利制度另一個(gè)更為嚴(yán)重的缺口；即城鄉(xiāng)居民福利待遇的嚴(yán)重不公平。這樣的改革，就其本身來(lái)說(shuō)也許是可取的，但放在中國(guó)社會(huì)，經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型的廣闊背景中看，其缺陷還有待解決。這次“一老一小”醫(yī)療保險(xiǎn)制度只覆蓋城鎮(zhèn)，農(nóng)民被排除在外。當(dāng)然，政府也在鄉(xiāng)村建立新型醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是，政府補(bǔ)貼的規(guī)模遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上這次政府對(duì)城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)貼。這意味著，隨著這次改革，城鄉(xiāng)醫(yī)療福利的差距再一次擴(kuò)大了。

人們已經(jīng)普遍認(rèn)識(shí)到，城鄉(xiāng)分割乃是中國(guó)所面臨的諸多社會(huì)經(jīng)濟(jì)乃至政治問(wèn)題的癥結(jié)所在。有些地方嘗試打破城鄉(xiāng)戶籍分割，但改革進(jìn)程十分艱難，甚至在實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)一戶籍登記之后又走了回頭路。一個(gè)根本原因是，城市戶籍附著很多政府提供的福利，而鄉(xiāng)村戶籍卻沒(méi)有。

因此，僅僅為了實(shí)現(xiàn)打破城鄉(xiāng)分割這一目標(biāo)，也需要在制定教育、醫(yī)療、社會(huì)保障等等一切領(lǐng)域的福利改革方案的時(shí)候，堅(jiān)持一個(gè)基本原則：縮小、至少不能繼續(xù)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民的福利差距。為此，政府——尤其是中央政府及省級(jí)政府——的醫(yī)療福利支出應(yīng)當(dāng)向鄉(xiāng)村傾斜，至少也應(yīng)當(dāng)將縮小城鄉(xiāng)之間的這種差距作為一個(gè)目標(biāo)。

但現(xiàn)在的醫(yī)療福利制度改革顯然沒(méi)有做到這一點(diǎn)。幾乎所有改革措施都難以縮小城鄉(xiāng)居民的福利收入差距，也無(wú)助于縮小國(guó)有部門員工與非國(guó)有部門員工的福利收入差距。改革對(duì)于不合理的利益分配格局并無(wú)多少觸動(dòng)，政府花了一筆又一筆錢，卻對(duì)增進(jìn)社會(huì)公平作用甚微。

這讓人們不能不對(duì)目前的醫(yī)療體制改革推進(jìn)模式進(jìn)行反思。摸著石頭過(guò)河式改革確實(shí)有很多優(yōu)勢(shì)，比如，可以在各個(gè)部門由于觀念和利益不同而無(wú)法達(dá)成共識(shí)的情況漸近推進(jìn)改革，可以調(diào)動(dòng)各個(gè)部門的積極性，因?yàn)椋鱾€(gè)部門都會(huì)為競(jìng)爭(zhēng)新增資源的分配權(quán)而積極奔走。但是，正在進(jìn)行的醫(yī)療福利制度改革也讓人們清楚地看到，這種改革模式存在一定的問(wèn)題：那就是我們不應(yīng)過(guò)分遷就現(xiàn)實(shí)，甚至根本就忘記了改革的目標(biāo)究竟是什么，為什么要改革。

溫家寶總理近日在考察北京城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保工作時(shí)說(shuō)，建設(shè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是整個(gè)醫(yī)療改革的重要組成部分，從方案設(shè)計(jì)、制度建立、體系建設(shè)都要遵循公益性的原則。但是，目前在這個(gè)領(lǐng)域所采取的零敲碎打式改革模式，還距公益性原則有相當(dāng)?shù)木嚯x。所謂公益性，不僅要體現(xiàn)為政府對(duì)民眾的醫(yī)療保障提供必要的補(bǔ)貼，更意味著，政府所花的錢要為每一個(gè)居民——不論他生活在哪里一平等地享有，甚至應(yīng)當(dāng)讓相對(duì)貧困的人享有更大份額。政府的醫(yī)療福利開(kāi)支如果人為地?cái)U(kuò)大了不同群體居民間的醫(yī)療保障水平，那就與這種制度的根本目的背道而馳了。