阿司匹林防治糖尿病大血管病變的重要性

眾所周知，糖尿病越來越危害人類的健康，而糖尿病心血管病變是糖尿病患者致死的最主要原因，其中冠狀動脈、腦血管、外周血管均可受累。在醫學界認為，糖尿病是冠心病的等危癥，這無疑向人類敲響了警鐘。而導致冠心病的主要原因就是動脈粥樣硬化和血管血栓形成，其中血小板功能異常占有重要地位。所以積極控制血糖的同時，合理預防血栓的形成，亦成為當務之急。自上世紀60年代，阿司匹林抗血小板作用被發現以來，大量循證醫學證明阿司匹林對于血管事件的一級預防（冠心病中高危人群）和二級預防（冠心病、卒中/短暫性腦缺血發作、外周血管病)均具有明顯的療效和極高的性價比，因而阿司匹林應成為心腦血管事件防治的重要措施。

阿司匹林預防心血管事件的循證醫學證據

各種大型的臨床研究已經給阿司匹林預防心血管事件的發生提供了可靠的證據。

內科醫師健康研究、糖尿病視網膜病變早期治療研究、高血壓最佳治療試驗、糖尿病患者的一級預防研究、女性健康研究均證實阿司匹林對糖尿病患者的一級預防作用更顯著。這些臨床研究的薈萃分析顯示，阿司匹林使5年冠心病風險低于1%的患者發生心腦血管事件的風險降低26%，5年冠心病風險在1%~3%的患者發生心腦血管事件的風險降低20%，5年冠心病風險大于等于3%的患者發生心腦血管事件的風險降低35%，說明長期服用小劑量阿司匹林對于中、高危冠心病風險患者可以顯著降低首次冠心病事件發生率。所以，阿司匹林是目前美國心臟學會（AHA）、歐洲心臟病學會(ESC)、美國卒中協會(ASA)和歐洲卒中促進會(EUSI)等權威醫療機構指南中推薦的唯一用于血管事件一級預防的抗血小板藥物，長期應用推薦最佳劑量為75~150毫克/天(100毫克/天)。其他任何抗血小板藥物尚無此適應證。

對于阿司匹林對糖尿病心腦血管事件二級預防的作用，抗栓臨床試驗協作組（APT）分別于1994年、2002年在《英國醫學雜志》發表了阿司匹林預防心血管事件的薈萃分析。結果顯示，接受抗血小板治療的受試者嚴重血管事件聯合終點（非致死性心梗、非致死性卒中、血管性死亡）減少1/4；其中非致死性心肌梗死減少1/3，非致死性卒中減少1/4，而血管性死亡減少1/6。其中糖尿病人群與非糖尿病人群的療效相似，阿司匹林對急性心梗、心絞痛、既往心梗/心絞痛、急性缺血性卒中/短暫性腦缺血發作、既往缺血性卒中/短暫性腦缺血發作、外周血管病和房顫等患者的血管事件均有防治作用。根據上述循證醫學依據，AHA、ESC、ASA、美國心臟病學會(ACC)、美國胸科醫師協會(ACCP)、美國醫師協會(ACP)等國際著名機構在其指南中均推薦阿司匹林用于心梗、心絞痛、卒中等患者血管事件的二級預防，推薦長期應用最佳劑量為75~150毫克/天(100毫克/天)。

為循證更多依據，目前正在進行的預防試驗還有3個：無癥狀糖尿病性動脈疾病進展預防、日本阿司匹林預防糖尿病動脈粥樣硬化研究、糖尿病心血管事件研究，這些將在2010年前得出結論，為患者合理安全應用阿司匹林提供更堅實的依據。

阿司匹林在糖尿病中的應用

應用阿司匹林時要因人而異。并不是所有糖尿病患者都適合。2006年美國糖尿病學會在糖尿病診療指南中建議：對于有心血管病史的糖尿病患者，阿司匹林治療（75~162毫克／天）應作為二級預防策略。對于下列患者，阿司匹林治療(75~162毫克／天)應作為一級預防策略：伴有心血管疾病（CVD）危險因素的2型糖尿病患者，包括年齡>40歲或有其他危險因素（心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、脂代謝紊亂或蛋白尿）者；伴有CVD危險因素的1型糖尿病患者，包括年齡>40歲或有其他危險因素（CVD家族史、高血壓、吸煙、脂代謝紊亂或蛋白尿）者。對于年齡為30～40歲，尤其是伴有其他CVD危險因素者，可考慮應用阿司匹林治療。對年齡<21歲的患者不推薦應用阿司匹林治療，因其可增加雷氏綜合征的風險。尚未對年齡<30歲者進行研究。對于嚴重或進展性CVD患者，可聯合應用阿司匹林和其他抗血小板藥物，如氯吡格雷。其他抗血小板藥物可作為替代用于高危患者，如阿司匹林過敏、出血傾向、接受抗凝血劑治療、近期胃腸出血以及臨床活動期肝病不宜進行阿司匹林治療者。

在國內阿司匹林應用“中國專家共識”建議，將10年冠心病風險≥10%的人群具體分為三組：第一組為高血壓患者，血壓控制穩定（＜150/90毫米汞柱），并一項高危因素（＞50歲，有靶器官損害，有糖尿病）；第二組為2型糖尿病患者，＞40歲，并一項高危因素（早發CVD家族史，吸煙，高血壓，肥胖，蛋白尿，血脂異常）；第三組為有三項及以上高危因素者（≥50歲，血脂異常，吸煙，肥胖，早發CVD家族史），并建議在此人群應用阿司匹林進行一級預防，劑量75~100毫克/天，長期應用。

阿司匹林的主要風險在于胃腸道出血，而且呈劑量依賴性。但是當患者原有消化性潰瘍或幽門螺桿菌感染、血液病、肝病、尿毒癥或并用其他抗血栓藥物及非類固醇類抗炎藥時，不論何種劑量的阿司匹林或者其他抗血小板藥物均有可能引起原有病損的出血多于安慰劑。所以這些患者要慎用阿司匹林，一定要在醫生指導下服用。

預防阿司匹林副作用

如何預防或減輕阿司匹林副作用呢？首先，要清楚地知道，只在10年冠心病風險≥10%并且沒有禁忌證的人群才考慮選用阿司匹林。其次，應選用精確腸溶制劑并在必要時加服胃粘膜保護劑或H2受體拮抗劑。但對于急性期患者首劑阿司匹林推薦采用普通片劑，以迅速對血小板產生抑制作用。有潰瘍出血史的高危患者，阿司匹林與胃粘膜保護劑(如埃索美拉唑等)和H2受體拮抗劑(如雷尼替丁等)合用時，可以明顯減少胃腸刺激癥狀與出血，并且不影響療效。還要注意避免同服藥物間的相互作用。阿司匹林與其他水楊酸類藥物、雙香豆素類抗凝血藥、磺脲類降糖藥、巴比妥類、苯妥英鈉、甲氨蝶呤等合用時，可增強它們的作用。糖皮質激素有刺激胃酸分泌、降低胃及十二指腸粘膜對胃酸的抵抗力，若與阿司匹林合用可能使胃腸出血加劇。阿司匹林與堿性藥（如碳酸氫鈉）合用可促進排泄而降低療效，與布洛芬合用可使其血濃度明顯降低。

從綜合獲益／風險比考慮，各國指南均一致推薦阿司匹林為心、腦血管事件的預防用藥，且推薦等級及證據級別均為最高級。所以阿司匹林是目前循證醫學證據最充分、應用范圍最廣的抗血小板藥物，是心腦血管事件防治的重要措施。

專家簡介

鄒大進，教授，主任醫師，博士生導師，長海醫院內分泌科主任。現任中華醫學會糖尿病學分會常委，中國人民解放軍醫學會內分泌專業學會常委，上海市醫學會糖尿病學會副主任委員，上海市疾病控制中心慢性疾病控制專家組委員，上海市健康教育所肥胖病防治專家組副主任，《中華內科年鑒》內分泌專業主編。擔任《中華內分泌代謝雜志》、《中國糖尿病雜志》、《國際內分泌學雜志》、《中國實用內科雜志》編委。在醫療、教學和科研中做出了突出貢獻，在國內內分泌界具有相當的知名度。在肥胖領域的基礎研究和臨床診治居國內領先地位，主要研究方向為肥胖和胰島素抵抗。現承擔國家“十五”科技攻關計劃、軍隊“九五”科技攻關、上海市科委、上海市衛生局等多項科研課題，課題基金100萬元。編寫出版了《實用臨床肥胖病學》、《糖尿病》、《甲亢》三部專著，發表論文50余篇，其中國際論文4篇；獲軍隊科技進步二等獎一項、軍隊科技進步三等獎兩項、軍隊醫療成果三等獎兩項。