高血壓腦出血術(shù)后顱內(nèi)感染４３例診治休會

【關(guān)鍵詞】 顱內(nèi)感染；高危因素；鞘內(nèi)注射

文章編號：1003-1383(2007)06-0684-02中圖分類號：R 651.12文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

顱內(nèi)感染是高血壓腦出血術(shù)后比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果得不到及時的診斷和有效治療，往往會造成嚴(yán)重的后果。我科1999年1月至2006年12月共行高血壓腦出血手術(shù)900例，其中發(fā)生術(shù)后顱內(nèi)感染43例(4.87%)，現(xiàn)就其感染的危險因素及診治方法分析如下。

臨床資料

1.一般資料 本組43例顱內(nèi)感染患者，男31 例，女 12 例，平均年齡 38.7 歲。其中行腦室穿刺鉆孔引流手術(shù)13 例（留置引流管超過5天10例），高血壓腦內(nèi)血腫鉆孔穿刺引流術(shù)14例（其中術(shù)后行尿激酶注入13例），開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)16例（其中常規(guī)開骨瓣手術(shù)14例，小骨窗2例）。手術(shù)時間最短1 h，最長6.5 h，平均3.7 h；發(fā)現(xiàn)感染時間一般為術(shù)后 3～7 d。

2.輔助檢查 在原基礎(chǔ)疾病改善的情況下出現(xiàn)畏寒發(fā)熱、頭痛加重伴嘔吐、出現(xiàn)精神癥狀或意識障礙加重或者再度昏迷，腦膜刺激征陽性。血常規(guī)：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在10×109/L以上。腦脊液(CSF)檢查：壓力19.6～29.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O）20例，29.5～39.2 kPa 12例，＞39.2 kPa 11例；CSF外觀呈膿性或米湯樣3例，毛玻璃樣8例，稍混28例，無色透明4例；CSF細(xì)胞數(shù)（1.00～10.00）×109/L者21例，（0.50～1.00）×109/L者15例，（0.25～0.50）×109/L者5例；細(xì)胞學(xué)檢查：以中性粒細(xì)胞（0.80～0.90）為主、伴有少量漿細(xì)胞出現(xiàn)及淋巴細(xì)胞減少35例，中性粒細(xì)胞輕中度增高、伴混合性白細(xì)胞反應(yīng)17例；CSF蛋白質(zhì)升高達(dá)0.6～9.0 g/L，其中0.6～1 .0 g/L 5例，1.1~2.0 g/L 25例，2.1~9.0 g/L 13例；糖降至0~2.22 mmol/ L 39例，其中1例降為0，0.50~1.11 mmol/L 5例，1.12~2.20 mmol/L 3例。43 例患者均做CSF細(xì)菌培養(yǎng)，其中金黃色葡萄球菌6例，團(tuán)聚腸桿菌3例，新型隱球菌1例，支原體2例，

3.治療方案及結(jié)果 本組病例術(shù)后均行CSF 細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。藥敏結(jié)果回報前應(yīng)用頭孢他啶+磷霉素+每日腰穿CSF 引流并鞘內(nèi)注射頭孢他啶或頭孢曲松100 mg 1~2次。藥敏結(jié)果回報后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素， 而鞘內(nèi)注射頭孢他啶不變。此外加強(qiáng)全身對癥支持治療，去除病因。43例患者中治愈40 例，死亡 3例，病死率為6.98%，其中死于顱內(nèi)感染者1例，死于多器官功能衰竭者 2 例。治愈患者中平均治療天數(shù) 5~20 d。

討論

1.危險因素 ①腦室鉆孔穿刺引流通常用于引流殘留腦內(nèi)積血積液，而腦室引流在梗阻性腦積水得到有效緩解前往往難以拔除，術(shù)后引流管與外界相通，成為感染的一個主要來源。故腦室引流管亦應(yīng)爭取在5天內(nèi)拔除，最多不應(yīng)超過7天；留置引流管應(yīng)采用全封閉式負(fù)壓引流。②高血壓腦內(nèi)血腫鉆孔穿刺引流術(shù)術(shù)中往往不能將血腫引流干凈，手術(shù)后如殘留血腫量較多，往往需要從引流管注入尿激酶，操作過程如不能嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，顱內(nèi)感染的發(fā)生率非常高，本組感染率高達(dá)92.8%(13/14)。因此，高血壓腦出血的治療盡量不從引流管注入尿激酶，如有必要注入應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。③目前，微創(chuàng)手術(shù)已廣泛開展，它可以縮小術(shù)野暴露范圍，手術(shù)感染的概率應(yīng)該會低于常規(guī)手術(shù)。本組高血壓腦內(nèi)血腫小骨窗清除術(shù)所致顱內(nèi)感染低于常規(guī)手術(shù)切口，縮小術(shù)野暴露范圍對預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)感染的作用有待進(jìn)一步研究。

2．診斷標(biāo)準(zhǔn) 在原基礎(chǔ)疾病改善的情況下臨床上有高熱、頭痛、噴射性嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直等顱內(nèi)感染的癥狀和體征。CSF中白細(xì)胞＞0.01×109/L，其中多核白細(xì)胞>50%。血中白細(xì)胞＞10.0×109/L。CSF蛋白升高＞0.6，糖降至0~2.22 mmol/ L 。CSF細(xì)菌培養(yǎng)在早期往往沒有明確結(jié)果，且大部分為陰性結(jié)果，呈陽性可明確診斷，如為陰性需綜合分析。

3.圍手術(shù)期感染的預(yù)防 對于時間預(yù)計(jì)較長的開顱手術(shù)應(yīng)在術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素，選擇能透過血屏障、腦脊液濃度高、效價高的抗生素，如頭孢他啶、頭孢曲松等。術(shù)中沖洗用的生理鹽水可加入慶大霉素，每500 ml加8萬U。需長時間留置引流管的手術(shù)應(yīng)做好引流管的護(hù)理工作，最好做到每日均換藥，換藥嚴(yán)格遵循無菌操作原則，盡量不從引流管注入尿激酶。

總之，一旦確診為顱內(nèi)感染，在細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來前可選用青霉素+慶大霉素、紅霉素+氯霉素、頭孢噻肟鈉、先鋒Ⅴ、菌必治等，這些藥物對血腦屏障的通透性強(qiáng)，副作用小。藥敏結(jié)果出來后應(yīng)依結(jié)果調(diào)整用藥。同時每日鞘內(nèi)及腦室內(nèi)給藥，如慶大霉素、阿米卡星。腰穿鞘內(nèi)注射阿米卡星20 mg + 20 ml 生理鹽水稀釋，加氟美松 2 mg緩慢鞘內(nèi)注射［1］，最多連續(xù)鞘內(nèi)注射 25 次。如炎癥不能控制則改用頭孢噻肟鈉100 mg，稀釋2 ml以同樣方式注入，效果甚佳。在腰穿同時，根據(jù)顱內(nèi)壓的高低可適當(dāng)給予甘露醇快速靜滴。抗炎治療持續(xù)時間應(yīng)在2周以上，最長3周。有關(guān)糖皮質(zhì)激素在顱內(nèi)感染時的應(yīng)用目前尚存在爭論，我們認(rèn)為，因其有防治腦水腫、減輕炎癥粘連、增加蛋白合成從而增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，且有一定的抗內(nèi)毒素作用，可在充分應(yīng)用抗生素基礎(chǔ)上短時間加用以控制感染、改善癥狀。此外加強(qiáng)全身支持對癥治療，去除病因，也是重要的治療措施。

參考文獻(xiàn)

［1］楊 鈞，董方箴，蔡 琦，等.阿米卡星鞘內(nèi)注射治療顱內(nèi)術(shù)后感染 32 例臨床分析［J］.武警醫(yī)學(xué)， 2004，15(10):777.

(收稿日期：2007-05-14 修回日期：2007-10-15)

(編輯：梁明佩)