慢性阻塞性肺疾病的護理進展

【關鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；康復護理

文章編號：1003-1383(2007)06-0720-03中圖分類號：R 563文獻標識碼：A

慢性阻塞性肺病(COPD) 是嚴重危害人類健康的疾病，據WHO估計，在未來幾年中， COPD將取代肺結核和呼吸道感染，成為呼吸系統疾病中致死和致殘的第一大原因，居所有疾病死亡率的第5位［1］。COPD是一種慢性發展過程，由于支氣管-肺組織的病理改變，致使患者的肺功能受損，嚴重影響患者日常生活和工作，生存質量下降。其患病人數多，死亡率高，社會經濟負擔重，目前已成為一個重要的公共衛生問題［2］。因此，做好COPD的防治護理工作具有極其深遠的意義。本文就近年來國內外COPD的護理進展作一綜述，以便工作中采取行之有效的護理方法，從而達到防治該病發生發展的目的，提高病人的生存質量。

康復訓練方法

1.呼吸康復訓練 呼吸康復訓練有益于緩解或控制癥狀，消除或減少疾病引起的功能障礙和對心理的影響，減少發病次數，改善患者的日常生活及活動能力，提高生存質量。近10年來呼吸肌功能鍛煉日益受到重視，具體的鍛煉方法多種多樣，Kamahara K等［3］發現循環訓練法(circuit training) 對改善患者的生活質量（QOL）有效，國內也有許多相關的研究［1，4］，訓練的內容為: ①縮唇呼吸。閉口經鼻吸氣，然后通過縮唇，象吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s ，呼氣時縮唇程度由患者自行調整，勿過大過小。②腹式呼吸。可采用臥、坐、立位練習，以吸鼓呼縮的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，同時要注意吸氣要用鼻深吸氣，呼氣時則縮唇緩慢呼氣，呼氣時間要比吸氣時間長1～2 倍。5 min/ 次，漸增加至10～15 min/ 次，2～3 次/ d。③呼吸操。分臥、立、坐3種姿式進行。臥式呼吸操:仰臥于床，雙手握拳肘關節屈伸4～8 次，屈肘時吸氣，伸肘時呼氣(屈吸伸呼);平靜深呼吸4～8次;兩臂交替平伸4～8 次，伸舉時吸氣，復原時呼氣(伸吸復呼);雙腿屈膝，雙臂上舉外展并深吸氣，復原時呼氣，4～8 次;縮唇深呼吸，4～8 次或/ 及腹式呼吸4～8 次。坐式呼吸操:坐于椅上或床邊，雙手握拳，肘關節屈伸4～8 次，屈吸伸呼;平靜深呼吸4～8 次;展臂吸氣，抱胸呼氣，4～8 次;雙膝交替屈伸4～8 次，伸吸屈呼;雙手抱單膝時吸氣，壓胸時呼氣，左右交替4～8 次;雙手分別搭同側肩，上身左右旋轉4～8 次，旋吸復呼。立式呼吸操:站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰呼吸4～8 次;一手搭同肩，一手伸旋轉上身，左右交替4～8 次，旋呼復吸;雙手放于肋緣吸氣，壓胸時呼氣4～8 次;雙手叉腰，交替單腿抬高4～8 次，抬吸復呼;縮唇腹式呼吸4～8 次;雙手搭肩，旋轉上身4～8 次，旋呼復吸;展臂吸氣，抱胸呼氣4～8 次;雙腿交替外展4～8 次，展吸復呼;隆腹深吸氣，彎腰縮腹呼氣4～8次。經呼吸肌鍛煉，患者膈肌活動度增加，缺氧狀態改善，耐力提高，肺功能顯著改善。

人工阻力呼吸訓練可以延緩呼氣，使氣流下降，提高氣管內壓，防止小氣道過早閉合，有效地排除肺內殘留氣體，改善通氣/血流比例失調，功能殘氣量減少，從而減少功能殘氣量對吸入的新鮮空氣的稀釋，增加肺泡二氧化碳分壓，改善氣體交換，改善COPD 病人的通氣功能［5］。孟鳳芹等［6］對30例COPD病人進行縮唇腹式呼吸加人工阻力呼吸訓練20 d。縮唇腹式呼吸訓練同上，人工阻力呼吸訓練:選好合適的氣球，容量800～1000 ml。先由護士示范吹氣球，即先深吸氣，然后含住氣球，盡力把肺內氣體吹進氣球內，直到吹不出氣體為止。每次練3～5 min，3～4 次/d。經過訓練，病人FVC、FEV1.0、V50、V25各指標均明顯增加， 肺功能明顯改善。

2.運動康復訓練 運動康復治療能有效地廓清氣道，擴大和增強胸廓的運動幅度，改變異常的呼吸形態，增加肺活量和吸氧量，保護肺功能［5］。于曉敏等［7］對108例COPD患者，在病情緩解期采用運動療法進行康復訓練，運動方式：①12 min行走試驗。慢速60～80步/min，中速80～100步/min，快速100～120步/min，步行中結合上肢擴胸或按摩胸腹動作以增加效果。步行中停下來，深吸一口氣，然后再步行，同時緩慢地呼氣。②上階梯運動。每兩級階梯呼吸1次，同時并做縮唇呼吸訓練。開始5～10 min/次，每日4～5次，適應后可延長時間在20～30 min/次，每日3～4次。經過3年的康復運動療法，氣短程度明顯好轉31例，好轉60例，無變化17例，有效率84%。急性發作次數：康復前1年間急性發作次數為人均2～8次，康復鍛煉3年間急性發作次數明顯減少到1～3次。王峰［8］對30例COPD患者采用步行運動和呼吸操訓練3個月，患者肺功能改善，增強了患者治療疾病的信心。

有效護理方法及對策

1.氧療護理 COPD患者常有進行性低氧血癥，故氧療為綜合護理的重要環節，也是COPD患者的長期治療措施。通過氧療可改善缺氧狀況，提高病人的日常活動能力和生存質量，延長壽命。但在臨床治療護理中，常有部份病人不能堅持用氧，COPD 患者氧療的依從性有待提高。劉斌等［9］對101例COPD患者進行調查，能遵醫要求進行氧療者為零。無1例患者氧療時間達到15 h/d ，僅有8例患者能夠在緩解期堅持吸氧5～8 h/d。其不遵醫行為原因有：①氧療知識缺乏。 ②經濟原因。③患者自行調節大流量吸氧，不知道吸入高濃度氧的危害。④舒適的改變，不愿長時間受約束。⑤訴吸氧有異味。護理對策: ①應向患者明確指出，氧療是屬于藥物治療的一種方法，應遵從醫護人員的指導，正確合理使用氧氣。②指導患者如何進行正確、合理的氧療。夜間持續低流量給氧，吸氧時間＞15 h/d。③教育患者不能長時間高流量吸氧。④對吸氧感覺有異味患者可告知異味來自一次性塑料吸氧管，醫用氧氣本身是無色、無味，不含雜質的。做好出院后的家庭氧療指導，說明吸氧的注意事項、導管的護理及濕化瓶的消毒方法等。唐志敏等［10］認為，采用雙孔吸氧管吸氧法適合于COPD病人的長期氧療，此法病人愿意接受，無刺激，易固定。

2.排痰的護理 ①有效咳嗽、排痰：COPD病人常因呼吸道黏膜纖毛運動減弱，肺功能損害，痰液積聚在支氣管腔，阻塞氣道；另一方面痰液的積聚也可促進細菌的繼發感染［11］。因此，指導病人進行有效的咳嗽排痰非常重要。咳嗽前先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻，身體略前傾，兩側手臂屈曲放于兩側胸壁下部，內收并稍加壓，咳嗽時腹胸用力收縮，腹壁內陷，一次吸氣，連續咳嗽數聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，再緩慢吸氣或平靜吸氣片刻，準備再次咳嗽動作。同時保證足夠飲水量，從而達到稀釋痰液，使痰易于咳出。

②體位引流與霧化吸入結合：董佩芳等［12］探討了霧化吸入與體位引流結合以提高體位引流的效果，認為在體位引流前給予生理鹽水霧化吸入使附著于管壁的痰液受到濕化，粘性降低，在隨后的體位引流、叩拍的過程中，痰液受重力作用的驅使變得易于松動、脫落，由末端支氣管向上一級支氣管外排，從而大大增加了氣道的清除能力。周玉蘭等［11］認為霧化液:生理鹽水10 ml+ α糜蛋白酶5 mg + 慶大霉素8萬U，在霧化吸入時，指導病人重復做深吸氣，屏氣5～10 s 后再做深呼氣動作，直至霧化液吸完。可起到稀化痰液，抗菌消炎，控制呼吸道感染，減輕呼吸道黏膜水腫的作用。李紅英等［13］對64例COPD患者進行了霧化吸入時不同氧療途徑的研究，發現在霧化吸入時用常規的鼻導管吸氧治療，患者的氧合狀況降低，但在電動霧化吸入時，在口含器旁加氧氣管進行吸氧，可有效提高患者的血氧飽和度，改善低氧血癥。

③翻身拍背：對于長期臥床、久病體弱、無力咳嗽的病人，護士應協助慢慢翻身，有節律地叩拍背部。方法:手指并攏呈空心狀，然后自下而上，由邊緣向中央叩拍，使氣管壁的痰栓脫落;結合病人的咳嗽，讓痰液充分咳出。拍背的力量、頻率以使痰液排出順利，病人能承受為宜。景繼勇等［14］使用膨肺技術，促使肺部分泌物排出。

④振動排痰機的應用：杜峻等［15］對32例COPD急性發作期患者采用G5振動排痰機進行胸部理療，該機器的低頻作用力能滲透皮膚、肌肉組織傳達到細小支氣管，排痰量在治療1周內明顯增加，使呼吸道內分泌物得以有效排出，2周后明顯減少，咳痰癥狀得到改善和控制，同時SPO2也有明顯升高，發紺好轉。

3.營養支持 據報道， 在COPD的發展過程中往往伴有營養不良，其發病率為24%～71%［16，17］。營養不良可改變骨骼肌代謝和結構， 易使呼吸肌群減少、肌纖維強度降低， 導致呼吸功能損害， 同時也可嚴重損害機體的防御和免疫功能。包紅等［18］研究說明合理的營養支持可改善COPD急性加重期患者的免疫功能和肺功能， 提高臨床療效，有利于緩解疾病進展和改善預后。馬加等［19］和李艷麗［20］對COPD患者在緩解期給予營養支持：在日常飲食的基礎上，每日添加荷蘭紐迪希亞公司生產的能全素1/4 罐（每罐430 g），產生熱量8400 KJ(200 keal)，2個雞蛋、500 ml牛奶。30 d后患者體質量、FEV1、PaO2、PaCO2明顯改善。故給予患者有效的營養支持治療越來越受到人們的重視。

4.健康教育 健康教育是一種有效而經濟的治療方法，通過對COPD患者的健康教育可以改善患者的肺功能，減少患者急性發作的次數，提高其生活質量和減輕其經濟負擔等［21］。健康教育措施：Ⅰ入院介紹。Ⅱ健康評估。Ⅲ治療與護理指導。Ⅳ指導病人戒煙。Ⅴ指導病人進行耐寒鍛煉。Ⅵ改善生活環境。Ⅶ飲食指導。Ⅷ康復鍛煉與排痰訓練。Ⅸ指導病人安全用氧。Ⅹ用藥指導。Ⅺ心理干預: 教會病人使用松弛技術來緩解應激，減少焦慮、抑郁對機體的影響。Ⅻ出院指導:使病人能掌握住院時的教育內容，定時復診。病人接受健康教育后抑郁、焦慮明顯改善，樂意接受緩解期的治療，在改善軀體功能的同時，樹立了戰勝疾病的信心，提高了日常生活能力［22］。

綜上所述，由于COPD的進展是一個慢性進行性的過程，導致患者活動耐力下降，隨著日常活動的減少，日漸脫離社會活動，造成包括心理障礙在內的生活質量的顯著下降。通過呼吸肌鍛煉、有效排痰方法、氧療、宣教、營養支持等綜合干預措施能較好地改善患者病情及生活質量，延緩COPD的發生發展和延長壽命，減輕對家庭和社會負擔。

參考文獻

［1］周玉蘭，劉樞曉，查 云，等.呼吸肌功能鍛煉對慢性阻塞性肺疾病康復期患者臨床癥狀及肺功能的影響［J］.中華護理雜志，2003，38(8):616.

［2］門 為，安曉芳，齊 冰.慢性阻塞性肺疾病的康復評定與治療［J］.中國臨床康復，2003，7（12）:1810.

［3］Kamahara K， Homma T， Naito A， et al. Circuit training for elderlypatients with chronic obstructive pulmonary disease：a preliminarystudy. Arch Gerontol Geriatr［J］.2004，39(2):103-110.

［4］王 紅，萬雙艷.呼吸肌鍛煉對慢性阻塞性肺疾病緩解期患者肺功能及生活質量的影響［J］.中國臨床康復，2004，8(18):436-437.

［5］劉志強，吳 凱，劉長庭.慢性阻塞性肺疾病的呼吸訓練方法［J］.中國臨床康復，2002，6 (3):3121.

［6］孟鳳芹，劉學梅，任秀紅.慢性阻塞性肺疾病病人呼吸訓練方法的對比觀察［J］.護理學雜志，2003，18(3)：171-172.

［7］于曉敏，于慶云.運動療法改善慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能的作用［J］.中國臨床康復， 2003，7(24)：3372.

［8］王 峰.步行運動和呼吸操訓練對慢性阻塞性肺病緩解期肺功能的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2003，25(10)：625-626.

［9］劉 斌，周梅芳.慢性阻塞性肺疾病患者健康教育的難點分析及護理對策［J］.中國實用護理雜志，2004，(9)：58-59.

［10］唐志敏，黃善三，鄭麗萍，等.不同吸氧方法對慢性阻塞性肺疾病氧療效果的探討［J］.護士進修雜志，2002，17(5):331.

［11］周玉蘭，劉 翱，劉樞曉，等.慢性阻塞性肺部疾病康復期患者呼吸肌功能鍛煉的護理［J］.西南國防醫藥，2004，14(2)：178.

［12］董佩芳，沈林美. 霧化吸入提高支氣管擴張癥患者體位引流療效的護理觀察［J］.中華護理雜志，2004，39(7):492-493.

［13］李紅英，張香娟，祖之嬌，等.霧化吸入時氧療途徑對慢性阻塞性疾病伴呼吸衰竭患者血氧飽和度的影響［J］.中華護理雜志，2005，40(5):354-355.

［14］景繼勇，蘭美娟，曾 妃，等.綜合胸物理治療對呼吸機相關性肺炎的預防作用［J］.中華護理雜志，2004，39(2):100-101.

［15］杜 峻，何秀英，王 玫，等.老年慢性支氣管炎病人使用振動排痰機的護理體會［J］.中華護理雜志，2005，40(1):62-63.

［16］Laaban JP.Nurtrition and chronic respiratory failure. Ann Med Intern［J］.2000，151:542-548.

［17］Ezzell L，Jensen GI.Malnutrition in chronic obstructive pulmonary dis2ease.AMJ Clin nutr［J］.2000，72:1415-1416.

［18］包 紅，李清華，羅百靈.營養支持對慢性阻塞性肺病急性加重期患者免疫和肺功能的影響［J］.中華急診醫學雜志，2003，11(12)：730-733.

［19］馬 加，楊建華，范敏娟，等.營養支持對改善慢性阻塞性肺疾病患者肺功能及體質量的效果觀察［J］.現代康復，2001，8(8)：39-40.

［20］李艷麗.營養支持與呼吸操鍛煉提高慢性阻塞性肺疾病患者生存質量的探討［J］.中國臨床康復，2002，5(9)：1260-1261.

［21］李鐵花， 陳秀玲.慢性阻塞性肺疾病的健康教育進展［J］.現代臨床護理， 2005，4(3)：65-68.

［22］劉麗杰，崔月麗.健康教育對老年慢性阻塞性肺疾病緩解期病人的效果［J］.齊魯醫學雜志， 2005，12 (6)503-505. 

(收稿日期：2007-04-28 修回日期：2007-10-29)

(編輯：凌 瓊)