綜合康復療法預防橈骨頭骨折術后肘關節功能障礙的體會

【關鍵詞】 關節內骨折；功能障礙；康復治療

文章編號：1003-1383(2007)06-0691-02中圖分類號：R 681.7文獻標識碼：B

我院自2003年3月以來應用Herbert螺釘治療MasonⅡ型橈骨頭骨折21例，術后早期指導主動運動，并配合CPM鍛煉、局部冷敷等康復措施以預防肘關節功能障礙的發生，取得了滿意的結果，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組21例患者中，男10例，女11例，右側骨折14例，左側骨折7例。按Mason分型［1］均為有移位分離的(MasonⅡ型)橈骨頭骨折。年齡21~57歲，平均39歲。致傷原因為墜落傷3例，自行車上跌下9例，平地滑倒6例，車禍傷3例。手術時間：急診手術7例，傷后1天8例，傷后3天4例，傷后4天1例，傷后7天1例。術中16例在導向器內行Herbert螺釘內固定，另5例復位后臨時用克氏針固定再行Herbert螺釘內固定。所有患者均以2枚螺釘固定，以達到牢固的內固定，防止骨折塊旋轉，并能早期功能鍛煉的目的。術后所有患者均不用石膏托固定。

2.方法

(1)早期主、被動功能鍛煉 所有患者于術后第1天拔除傷口內皮片后即開始肩部擺動運動。第3天開始，增加肩部主動運動和主動握拳、肱三頭肌等長收縮練習。恢復初期作關節屈、伸和腕關節的主動運動，肱三頭肌抗阻練習。第5天開始，增加前臂旋轉主動練習，肱二頭肌抗阻練習并逐漸增加前臂旋轉的抗阻肌力練習和前臂旋轉的關節被動運動。術后第2周開始鼓勵患者應用患肢進行免負重日常生活訓練，術后第3周配合行肘關節周圍肌肉漸進式抗阻訓練。

(2)輔助功能鍛煉 患者術后3周內均以CPM輔助功能鍛煉。術后第1天即開始行CPM鍛煉的患者為15例，術后3～5 d開始CPM鍛煉的患者為6例。第1周每日2次，每次15～30 min，1周后逐漸增加至每日2次，每次30 min～1 h。避免強力的引起疼痛的主動運動、被動運動。

(3)物理療法 肘關節康復治療后局部施以冷療，化學冰袋或冰塊袋置于肘關節周圍壓力包扎30～60 min。患肢康復訓練后頸腕吊帶或支具固定肘關節于功能位1～3周。康復期間每周拍片復查，以檢查骨折及內固定物是否發生移位。

3.療效判斷標準 患者肘關節功能按Mayo評分標準［2］進行評定：優為肘關節功能總分≥90分；良為總分80～89分；可為總分60～79分；差為總分＜60分。

結果

本組21例患者，在院康復時間3～4周，隨訪7～12個月，平均隨訪9.6個月。所有患者肘關節伸屈和旋轉力量及手指握力均恢復至正常范圍。工作不受限，平均恢復工作時間為3.5個月。肘關節功能恢復情況：優15例，良6例，優良率100%。隨訪中X線攝片檢查未發現橈骨頭壞死改變和螺釘的移位，骨折均完全愈合。

討論

肘關節由肱尺關節，肱橈關節和上尺橈關節所組成，其周圍包裹著關節囊及眾多的韌帶。從功能角度考慮，肘關節屈曲重要性要大于肘關節伸直，另外由于體位和重力作用的自然趨勢是伸肘，因而當肘關節功能一旦不能完全恢復時，往往是屈肘受限較多，而伸肘正常，失去了發揮手的作用最有利的活動范圍。所以肘關節功能障礙的康復重點是恢復屈肘，其次為伸肘。與上肢其它關節相比較，肘關節由于其解剖特性，更容易產生僵硬和關節囊、肌肉、肌腱的攣縮。按照AO理論，本組均為關節內骨折，一般認為受損關節軟骨愈合潛能非常有限，故易并發創傷性關節炎和肘關節僵直。據Sojbjerg［3］報道創傷后肘關節僵直發生率約為5%。Josefsson［4］認為術后肘關節制動時間超過1周就可導致肘部僵硬。這就要求術中盡量使骨折端獲得良好的復位和穩定的內固定，以便術后早期進行功能鍛煉。我們使用的Herbert螺釘無螺帽，可以完全埋入橈骨頭軟骨面下，能提供牢固的固定，允許早期功能鍛煉，以使關節功能獲得最大的康復。

對患者強調早期、無痛、主動功能鍛煉，有助于關節軟骨及關節囊組織形態學及韌帶抗張強度的恢復。通過主動活動關節能夠牽伸關節囊及韌帶組織，改善關節血液循環，促進關節內滑液分泌及循環，有利于代謝產物的吸收及靜脈回流，從而消除水腫；主動活動關節能防止關節僵硬、消除關節內外粘連，降低關節腔及周圍韌帶、肌肉的張力［5］， 有利于關節解剖結構恢復正常，增加關節的穩定性及活動范圍；同時通過關節功能鍛練，能促進患肢運動條件反射功能的恢復，使肌肉收縮力及關節靈活度增強，有效預防廢用性肌萎縮的發生［6］。術后CPM輔助功能鍛煉可增加關節軟骨的營養和代謝活動，加速關節軟骨和關節周圍組織的損傷修復，并刺激具有雙重分化能力的細胞向關節軟骨轉化等作用［7］，所以本組病例未出現肘關節僵直，其肘關節功能恢復良好。CPM裝置應用時應注意患肢放在CPM機上后要系好固定帶，防止肢體離開機器支架，以至于達不到要求的活動角度。一般應從小角度開始，逐漸增加至最大角度。停機時間，一般在傷口愈合，腫脹停止或消退時(大約3～4周)。

本組均為肘關節內骨折，加之手術的進一步損傷，極易并發肘關節異位骨化，如鍛煉不當將會加重關節功能障礙。因此橈骨頭骨折患者術后不宜作強力的引起疼痛的主動主被動運動。在治療過程中，應注意遵照循序漸進原則，避免產生過快、過強的運動，防止出現肘關節異位骨化等繼發性損傷。進行主動和CPM輔助功能鍛煉的強度和時間應以患者的耐受度，或者輕度疲勞為宜。治療中一旦出現腫脹，或者疼痛超過患者的忍受，應該減少鍛煉強度和時間，預防發生骨化性肌炎的可能。我們采取康復治療后立即進行局部冷敷，有效減少了出血，阻斷了形成骨化的途徑，故本組均未發生異位骨化。總之，肘部骨折術后早期指導主動運動，并配合CPM鍛煉、局部冷敷等康復措施，不僅能減輕術后傷口疼痛和腫脹，更能夠促進骨折愈合，最大程度地恢復肘關節的功能，從而提高患者的生活質量。

綜上所述， 術后康復治療時間越早越好，應鼓勵患者對其有足夠重視。年輕患者肌肉、韌帶彈性好，易恢復，在保護范圍內活動以力量型，多次重復為好；老年人因骨質疏松，肌肉、韌帶力量差等特點，以少量多次，逐漸增加強度為主。本組患者均取得了滿意療效，明顯優于KS Leung 等［8］的報道，說明綜合康復療法對預防橈骨頭骨折術后肘關節功能障礙是行之有效的，值得臨床進一步推廣、應用。

參考文獻

［1］ ML MASON.Some observations on fractures of the head of the radius with a review of one hundred cases［J］.Br J Surg，Sep 1954，42(172): 123-132.

［2］MR Modabber，JB Jupiter.Reconstruction for post-traumatic conditions of the elbow joint［J］. Bone Joint Surg，Am，Sep 1995，77: 1431.

［3］JO Sojbjerg.The stiff elbow［J］.Acta Orthop Scand， Dec 1996，67(6): 626-631.

［4］PO Josefsson，CF Gentz，O Johnell，et al.Surgical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries following dislocations of the elbow joint［J］.Clin Orthop Relat Res，Jan 1987， (214): 165-169.

［5］中華人民共和國衛生部醫政司.中國康復醫學診療規范［M］.北京:華夏出版社，1998，308.

［6］劉 穎，陸一帆，楊少鋒.運動對大鼠骨骼肌廢用性萎縮的恢復及血清雄激素水平的影響［J］.中華物理醫學與康復雜志，2001，23:133-136.

［7］陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學［M］.北京:人民軍醫出版社，1991，1587-1590.

［8］KS Leung，PY Tse.A new method of fixing radial neck fractures: brief report［J］. Bone Joint Surg Br， Mar 1989，71B: 326-327.

(收稿日期：2007-07-12 修回日期：2007-10-08）

(編輯：梁明佩)