非典型性心肌梗死２３例臨床分析

【摘要】 目的 探討非典型性心肌梗死的臨床特點(diǎn)。

方法 將78例急性心肌梗死患者分為兩組，23例非典型性心肌梗死為A組，55例典型性心肌梗死為B組，對(duì)比兩組臨床特點(diǎn)。 結(jié)果 兩組的梗死部位比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），A組的確診時(shí)間長(zhǎng)于B組（P＜0.01），誤診率、病死率高于B組（P＜0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率高于B組（P＜0.05或0.01）。結(jié)論 非典型性心肌梗死多見(jiàn)于老年人，確診時(shí)間晚，誤診病例多，住院病死率高。

【關(guān)鍵詞】 非典型性心肌梗死；臨床特點(diǎn)

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0643-02中圖分類號(hào)：R 654.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

急性心肌梗死（AMI）是常見(jiàn)的心血管危重癥。典型的AMI診斷一般無(wú)困難，然而我國(guó)有1／3～1／4癥狀不明顯［1］。給臨床的診斷造成一定的困難，現(xiàn)分析我院收治的23例非典型性心肌梗死（AMI）的臨床特點(diǎn)，以提高認(rèn)識(shí)。

資料與方法

1.病例選擇 選自我院2000年1月～2006年12月住院確診AMI患者78例。 AMI的診斷參照1997年WHO標(biāo)準(zhǔn)：①冠心病易患因素。②有典型的臨床表現(xiàn)。③典型的心電圖表現(xiàn)。④心肌酶［肌酸激酶同工酶1（CKMB1）、乳酸脫氫酶1（LDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）］升高達(dá)正常2倍以上。其中④具有否定或肯定意義。將78例AMI患者分為兩組。A組為非典型性心肌梗死患者，23例，其中男16例，女7例。年齡67.85±8.65歲，發(fā)作時(shí)無(wú)心前區(qū)典型壓榨感、悶脹感、窒息感樣疼痛。B組為典型心肌梗死患者，55例，其中男36例，女19例。年齡61.29±7.12歲。發(fā)作時(shí)有特征性心前區(qū)壓榨性疼痛。兩組病例發(fā)病至入院時(shí)間均在30分鐘至3小時(shí)之內(nèi)，平均1.5小時(shí)。兩組的性別、病程比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.治療方法 全部病例給予擴(kuò)冠，抗凝，抗血小板聚集，ACEI，β受體阻滯劑等治療。對(duì)有條件患者進(jìn)行溶栓，即予國(guó)產(chǎn)尿激酶75～150萬(wàn)IU+0.9%NS 100 ml，30 min內(nèi)靜滴，溶栓前口服阿司匹林300 mg，溶栓開始6 h后皮下注射肝素鈉5000 IU，每12 h 1次，連用3～5天。定期查心電圖、心肌酶譜、血凝四項(xiàng)等。

3.觀察指標(biāo) 分析兩組AMI的首發(fā)癥狀、特點(diǎn)、梗死部位、門診誤診率、確診時(shí)間、2周病死率、合并癥、并發(fā)癥即心源性休克、Ⅲ級(jí)以上泵功能（按killip分級(jí)）、惡性心律失常、發(fā)生肺部感染的差異。其中惡性心律失常（指室性早搏）按Lown分級(jí)≥3級(jí)，室性心動(dòng)過(guò)速、室顫、快速型房顫以及房撲、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、Ⅲ度或Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。

4.療效標(biāo)準(zhǔn) 心電圖ST段恢復(fù)到等電位線，但仍有病理性Q波存在，心肌酶學(xué)檢查恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解或消失均歸為好轉(zhuǎn)。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.A組的首發(fā)癥狀 突發(fā)呼吸困難、胸悶、不能平臥5例（21.74%），胸悶、心悸9例（39.13%），腹痛、惡心嘔吐3例（13.04%），乏力、大汗、氣緊2例（8.70%），突發(fā)昏厥1例（4.35%），以咳嗽、喘息就診2例(8.7%)，以左肩背痛就診的1例(4.35%)。

2.兩組梗死部位的比較 心電圖顯示A組與B組發(fā)生廣泛前壁心梗分別為7例（30.43%）和17例（30.91%），前壁及其他心梗分別為6例（26.09%）和13例（23.64%），下壁心梗分別為3例（13.04%）和8例（14.55%），下壁及其他心梗分別為6例（26.09%）和15例（27.27%），其他部位的心梗分別為1例（4.35%）和2例（3.64%），兩組梗死部位的比較差異無(wú)顯著性（χ2=0.413，P＞0.05）。

3.兩組診斷及療效的比較 A組與B組確診時(shí)間分別為41.25±9.86 h和12.75±5.23 h，誤診率分別為39.13%和10.91%，好轉(zhuǎn)率分別為65.22%和89.09%，2周內(nèi)的病死率分別為34.87%和10.91%，兩組平均確診時(shí)間、誤診率、好轉(zhuǎn)率、病死率比較均有顯著性意義（P＜0.05或0.01）。詳見(jiàn)表1。

4.兩組并發(fā)癥及合并癥的比較 A組與B組發(fā)生嚴(yán)重心律失常的比例分別為69.57%和41.82%，發(fā)生心力衰竭的比例分別為39.13%和18.18%，合并有糖尿病的比例分別為43.48%和12.73%，合并有高血壓的比例分別為52.17%和49.09%，合并有肺內(nèi)感染的比例分別為13.04%和14.55%，并發(fā)休克的比例分別為30.43%和10.91%，兩組并發(fā)癥及合并癥如心律失常、心力衰竭、糖尿病的比較均有顯著性意義(P＜0.05或0.01)；而高血壓、肺內(nèi)感染、休克的比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

討論

本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)痛性非典型性AMI以老年人（年齡＞60歲）多見(jiàn)，尤其合并有糖尿病患者，可能是因?yàn)樾募±w維性變，局部神經(jīng)末梢直接破壞；同時(shí)老年人腦動(dòng)脈硬化重，頸動(dòng)脈竇反射功能低下，心肌梗死后，腦缺氧加重，痛覺(jué)易喪失；亦可能是因?yàn)橄鄳?yīng)心肌已有較好側(cè)支循環(huán)或先前的缺氧使心肌頓抑或冬眠有關(guān)［2］。一些AMI患者在梗死前，由于長(zhǎng)期供血不足，導(dǎo)致心肌萎縮、纖維化、硬化，舒縮功能已有下降，一旦發(fā)生AMI，則以急性心力衰竭為主要表現(xiàn)。以突發(fā)昏厥為主要表現(xiàn)的AMI患者在梗死前，尤其是老年人、腦動(dòng)脈硬化及供血不足，發(fā)生AMI時(shí)，心輸出量下降或心律失常，腦組織可存在缺血缺氧，導(dǎo)致暈厥等癥狀的發(fā)生［3］。以腹痛、惡心嘔吐為表現(xiàn)的AMI患者，心臟感覺(jué)纖維進(jìn)入脊髓后與由上腹部傳來(lái)的感覺(jué)纖維共同會(huì)聚于同一神經(jīng)元，經(jīng)同一傳導(dǎo)途徑上傳，因而心臟感覺(jué)沖動(dòng)傳入丘腦和大腦皮質(zhì)后，使病人產(chǎn)生上腹痛的錯(cuò)覺(jué)，病變心肌刺激迷走神經(jīng)對(duì)胃產(chǎn)生一種反射作用，多見(jiàn)于下壁AMI，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等現(xiàn)象［4］。

本組研究中發(fā)現(xiàn)非典型性與典型性AMI的梗死部位、發(fā)生肺內(nèi)感染、休克及高血壓的比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但非典型性AMI確診時(shí)間及門診誤診率與典型性AMI相比均有顯著性差異(P＜0.05或0.01)，非典型性AMI確診時(shí)間晚，門診誤診率高，這可能與其無(wú)典型的臨床癥狀、病人就診時(shí)間短、缺乏臨床資料和臨床醫(yī)生缺乏全面考慮有關(guān)，當(dāng)AMI患者臨床表現(xiàn)不典型時(shí)，極易用單一疾病解釋而忽視AMI的存在，往往陷于既往疾病的診斷模式而不作具體分析，忽視包括急診心電圖在內(nèi)的全面檢查，從而造成誤診率高。研究中還發(fā)現(xiàn)非典型性AMI發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭和2周內(nèi)的病死率均明顯高于典型性AMI（P＜0.05），這與老年人由于心臟結(jié)構(gòu)、其他器官可能已存在退行性病變，心臟及其他器官如腦、肝、腎、肺的儲(chǔ)備能力差，發(fā)生AMI時(shí)，更容易出現(xiàn)心力衰竭、心律失常。筆者認(rèn)為非典型性AMI初期病死率高考慮可能與確診時(shí)間晚，病程變化快而易發(fā)生嚴(yán)重的心律失常、心力衰竭和心源性休克有關(guān)。AMI后期猝死可能多發(fā)生在梗死范圍擴(kuò)大所致［5］。因此作為醫(yī)務(wù)人員，尤其是門診急診一線人員，應(yīng)對(duì)心梗的非典型表現(xiàn)有足夠的認(rèn)識(shí)，對(duì)有長(zhǎng)期吸煙史、形體肥胖者、有高血脂史、有陳舊性心肌梗死病史、糖尿病、冠心病等的患者。對(duì)他們不論以何種主訴就診，都應(yīng)重視心臟方面的有關(guān)檢查。筆者認(rèn)為，凡遇到老年人（年齡＞60歲），尤其合并有糖尿病患者，有以下情況時(shí)要給予住院治療并及時(shí)行心電圖及心肌酶譜的動(dòng)態(tài)觀察，以防對(duì)AMI的誤診。①突然出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短、乏力、大汗者。②不典型的胸疼、胸悶、煩躁不安、服用硝酸甘油不能緩解者。③難以解釋的畏寒、發(fā)熱，白細(xì)胞增高，劇烈的上腹部疼痛，特別是與體征不相符者。④無(wú)明顯誘因而出現(xiàn)心律失常、低血壓、休克者。⑤突然意識(shí)障礙、大汗淋漓，難以解釋的腦血管意外者。

參考文獻(xiàn)

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［3］李先維.老年不典型性心肌梗死首發(fā)癥狀與誤診分析［J］.臨床薈萃，2002，17（1）：51.

［4］馮希樂(lè)，張玉家，馮孟森，等．急性心肌梗死5例誤診原因分析［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1999，19（5）：302.

［5］盛懷湯.心臟性猝死［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1986，175.

(收稿日期：2007-05-18 修回日期：2007-11-10）

(編輯：梁明佩)

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