肺切術(shù)后呼吸衰竭機(jī)械通氣的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 肺切術(shù)后；呼吸衰竭；機(jī)械通氣

文章編號(hào)：1003-1383(2007)06-0706-02中圖分類號(hào)：R 563.8文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

肺切術(shù)后患者發(fā)生呼吸衰竭，機(jī)械通氣對于此類患者的生命保障尤為重要。如果使用不當(dāng)，呼吸機(jī)的模式選用及參數(shù)設(shè)計(jì)不合理，就會(huì)產(chǎn)生各種呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。2006年我們對19例肺切術(shù)后呼吸衰竭患者行呼吸機(jī)治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

1.研究對象 肺切術(shù)后呼吸衰竭19例，男13例，女6例，40～67歲，平均年齡58.3歲。術(shù)前診斷：肺癌12例，肺結(jié)核5例，支氣管擴(kuò)張癥1例，肺大泡1例。手術(shù)方式：全肺切除5例；右側(cè)雙肺葉切除8例；單肺葉切除5例，肺大泡切除1例。呼吸衰竭發(fā)生時(shí)間1～5 d，＜24 h 4例，24～48 h 2例，48～72 h 3例，＞72 h 10例。I型呼吸衰竭9例；II型呼吸衰竭10例。所有患者均有發(fā)熱和不同程度的呼吸困難，胸片提示肺部感染，其中支氣管胸膜瘺合并膿胸4例。

2.治療方法 本組患者經(jīng)吸氧、協(xié)助排痰、鼻導(dǎo)管或纖支鏡吸痰后，呼吸衰竭無改善，即予機(jī)械通氣。均采用經(jīng)口腔直接氣管插管，插管時(shí)間＞3 d行氣管切開，選用高容量低壓力套囊氯化聚乙烯塑料導(dǎo)管，男性內(nèi)徑7.5 mm，女性內(nèi)徑7.0 mm（成人）。上機(jī)時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用肌松劑。根據(jù)患者呼吸、循環(huán)情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果，選擇合適的通氣模式，可選用輔助控制通氣(ACV)、間歇正壓通氣（IPPV）或同步間歇指令通氣（SIMV）。呼吸機(jī)參數(shù)：吸氧濃度（FiO2）先予100%，迅速糾正缺氧后，4～6 h內(nèi)逐步降至60%；如動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）難以提高，則應(yīng)用呼吸末正壓通氣（PEEP），從3 cmH2O開始，根據(jù)血?dú)夥治鲋饾u提高，直到PaO2＞60 mmHg，一般PEEP 5～10 cmH2O，不超過15 cmH2O；潮氣量不宜過大，按6～8 ml/kg，呼吸頻率（R）16～20次/min，吸/呼（I∶E）為1∶1.5～1∶2.0。上機(jī)后0.5 h做血?dú)夥治觯鶕?jù)二氧化碳分壓（PaCO2）調(diào)整通氣量，使PaCO2穩(wěn)定在34～45 mmHg。經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸增強(qiáng)，F(xiàn)iO2降至40%，血?dú)夥治稣＃日{(diào)整呼吸模式，由控制模式改為輔助模式，輔助呼吸停用PEEP后，逐步降低呼吸頻率至＜5次/min，再檢查血?dú)夥治稣＃蓭Ч芡C(jī)，觀察患者呼吸，定期復(fù)查血?dú)夥治觥Ч芡C(jī)2～3天后，如患者病情穩(wěn)定，血?dú)夥治鰺o明顯變化可拔除氣管插管。上機(jī)同時(shí)做痰培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，嚴(yán)重感染的給予輸新鮮血漿并加用免疫增強(qiáng)劑——胸腺肽；持續(xù)高熱＞3 d，懷疑敗血癥者要做血培養(yǎng)。早期給予營養(yǎng)支持，先鼻飼+胃腸外營養(yǎng)（靜脈滴注），最后過渡到全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。予制酸劑抑制胃酸分泌（如奧美拉唑），以防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生；化痰（點(diǎn)滴木舒坦+霧化吸入）、吸痰治療；注意觀察胸腔閉式引流管，保持通暢，一般術(shù)后48 h拔除，持續(xù)引流出氣體或血性液體的可適當(dāng)延長置管時(shí)間。

結(jié)果

19例患者中，18例順利撤機(jī)，1例死亡。死亡的 1例為經(jīng)呼吸機(jī)治療后呼吸衰竭得以糾正，后因肺部嚴(yán)重感染合并支氣管胸膜瘺致多器官功能衰竭，家屬放棄治療，最后死亡。使用呼吸機(jī)時(shí)間2～15 d，平均5.7 d。4例氣管插管改為氣管切開，3例氣管插管超過10 d，8例拔管后有輕微聲音嘶啞。使用呼吸機(jī)期間痰培養(yǎng)以銅綠假單胞菌和表皮葡萄球菌感染為主，由單一細(xì)菌感染變?yōu)榛旌细腥镜臑?例。根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素治療， 12例患者肺部感染1周內(nèi)控制，4例肺部感染10 d內(nèi)控制，2例肺部感染改善后又反復(fù)加重，1例肺部感染控制不佳持續(xù)加重。合并真菌感染5例，均為白色念珠菌感染，經(jīng)抗真菌治療后，感染得到有效控制。

討論

呼吸衰竭是肺切術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)治療，迅速改善呼吸功能，增加機(jī)體氧供，患者必死無疑，適時(shí)選用有效的機(jī)械通氣是救治的唯一方法［1］。肺切術(shù)后患者肺容量明顯減少、呼吸運(yùn)動(dòng)銳減、呼吸做功增加以及術(shù)中插管導(dǎo)致支氣管黏膜水腫，通氣功能降低，機(jī)體供氧不足，加之患者不能清楚表達(dá)自身感受，因而患者病情變化容易被忽略，所以要密切觀察患者的呼吸變化，對不明原因出現(xiàn)的呼吸加快、心跳加速、血壓下降或嗜睡，除了要考慮心功能不全及血容量不足外，還要及時(shí)檢查血?dú)夥治觯瑑H憑心電監(jiān)護(hù)儀所顯示的血氧飽和度來判斷病情往往是不準(zhǔn)確的。

機(jī)械通氣作為呼吸支持的方式，不僅改善機(jī)體氧供，在保證氧供的前提下減少氧耗，糾正致命性缺氧和二氧化碳潴留，為病因的治療爭取時(shí)間和創(chuàng)造條件，而且通過應(yīng)用PEEP，使肺泡不易塌陷，直接糾正肺不張［2］。Brower等的研究指出，較高的PEEP可以明顯改善患者的氧和指數(shù)［3］。同時(shí)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，較高的PEEP可使肺的順應(yīng)性增加［4］。本組病例均有肺部感染，其與肺切術(shù)后呼吸衰竭有密切的關(guān)系。19例患者術(shù)前均有嚴(yán)重的肺部疾病，術(shù)后易并發(fā)肺部感染和肺不張，引起呼吸衰竭，同時(shí)又可加重呼吸衰竭；反之，呼吸衰竭也可使肺部感染、肺不張進(jìn)一步加重，形成惡性循環(huán)。因此，抗感染、吸痰、通暢呼吸道是病因治療的關(guān)鍵。機(jī)械通氣對肺部感染的影響是雙相性的，如果使用不當(dāng)，可導(dǎo)致肺部感染加重或引起二重感染［5］。因肺部感染的致病菌是在不斷變化的，故要反復(fù)做痰培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)的結(jié)果調(diào)整抗生素。

通過對本組病例的救治，我們的經(jīng)驗(yàn)是：①在采用機(jī)械通氣治療呼吸衰竭病人時(shí)，要盡量保留和扶持患者的自主呼吸，除非患者的自主呼吸消失或存在嚴(yán)重人機(jī)對抗，呼吸肌極度疲勞需要休息者采用AC模式外，其余患者均可采用SIMV模式，采用AC模式者也應(yīng)盡快過渡到輔助呼吸模式。相對于控制呼吸來說，自主呼吸是患者的生理機(jī)能，可以不增加胸腔內(nèi)壓，保留了主動(dòng)咳嗽和自主排痰能力，有利于最后撤機(jī)［6］。②糾正呼吸衰竭時(shí)，先短時(shí)間給予高流量吸氧，迅速糾正缺氧，在動(dòng)脈血?dú)夥治龊棉D(zhuǎn)后逐步降低FiO2，呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)整要盡量滿足患者的實(shí)際需要，并根據(jù)肺部的情況實(shí)行保護(hù)性肺通氣策略（LPVS），LPVS可有效減輕機(jī)械通氣造成的肺損傷，其包括低潮氣量（≤6 ml/kg）、限制氣道平臺(tái)壓（P＜30～40 cmH2O）、允許性高碳酸血癥和采用較高的PEEP維持肺泡的開放［7］。呼吸功能改善后，實(shí)行輔助通氣策略，為最后撤機(jī)做準(zhǔn)備。③長時(shí)間機(jī)械通氣后患者撤機(jī)困難加大，撤機(jī)的成功率相對較低，時(shí)間越長，并發(fā)癥越多，死亡率就越高［8］，所以要盡早幫助患者恢復(fù)自主呼吸及早撤機(jī)。FiO2先降到40%，調(diào)整R至5次/min以下，適當(dāng)?shù)牡洼o助通氣，使患者重要器官和心理有一個(gè)適應(yīng)過程，逐步調(diào)整到自主呼吸。一般術(shù)前肺功能好、上機(jī)時(shí)間短（1～3 d）的患者多可以一次性脫機(jī)成功；年齡大、體質(zhì)差、術(shù)前肺功能差、上機(jī)時(shí)間比較長者，有時(shí)難以一次性脫機(jī)，可采用間斷脫機(jī)。脫機(jī)后觀察2～3 h，患者一般情況良好，血?dú)夥治稣？砂纬龤夤懿骞堋］p度呼吸機(jī)依賴患者，需在嚴(yán)密監(jiān)視下強(qiáng)制脫機(jī)。④防治呼吸機(jī)相關(guān)的并發(fā)癥，如氣胸、插管損傷氣管黏膜、呼吸機(jī)引起的氣道感染加重等，進(jìn)行插管時(shí)要盡可能地操作輕柔，吸痰時(shí)注意無菌操作等。PEEP在臨床上有其利和弊兩方面，在一定程度可能引發(fā)氣胸，這就要求根據(jù)不同的肺部病變情況調(diào)節(jié)PEEP，我們的做法是保持FiO2＜60%的前提下，保證PaO2＞60 mmHg盡量調(diào)低PEEP的水平。⑤肺切術(shù)后患者機(jī)體處于高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài)下，加上感染、發(fā)熱，能量消耗極大，妨礙了患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，從胃腸道補(bǔ)充營養(yǎng)不能滿足實(shí)際生理需要，必需加強(qiáng)靜脈的營養(yǎng)支持。⑥加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥：做好口腔護(hù)理、氣管插管護(hù)理、引流管護(hù)理等，定時(shí)翻身、拍背、按摩以預(yù)防褥瘡，遵守?zé)o菌操作原則，防止醫(yī)源性感染發(fā)生。

本組患者術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭經(jīng)機(jī)械通氣治療后均得到了糾正，說明機(jī)械通氣是治療肺切術(shù)后呼吸衰竭的有效措施。對于肺切術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療，合理設(shè)計(jì)呼吸機(jī)參數(shù)，掌握好撤機(jī)的時(shí)機(jī)，結(jié)合有效的抗感染及營養(yǎng)支持治療，此類患者的病情是可以順利康復(fù)的。

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(收稿日期：2007-08-06 編輯：梁明佩)