晚期妊娠合并子宮肌瘤７２例臨床分析

【關鍵詞】 妊娠；子宮肌瘤

文章編號：1003-1383(2007)06-0697-02中圖分類號：R 714.25文獻標識碼：B

妊娠合并子宮肌瘤是較為常見的妊娠合并癥，其發生率占妊娠的0.3%~0.5%［1］。近年來由于晚婚、高齡分娩的增多，孕期B超檢查的廣泛開展，發病率有上升趨勢。由于肌瘤生長部位不同，可對妊娠、分娩及產褥期造成不同影響，故處理是否適當直接關系到母兒健康。現收集我院1996年6月~2006年6月期間住院分娩的晚期妊娠合并子宮肌瘤患者72例進行回顧性分析，并結合文獻，對其臨床資料進行總結報告。

臨床資料

1.一般資料 1996年6月~2006年6月我院接診分娩孕婦11084例，其中剖宮產2739(24.7%)。妊娠合并子宮肌瘤72例（0.65%）。年齡20~44歲，平均30.6歲。≤30歲者26例，占36.11%，>30歲者46例，占63.89%。孕周37~42周，初產婦61例，經產婦11例。有自然流產史者8例，本次先兆流產史者4例，2例在孕24~32周時出現腹痛、惡心、嘔吐及發熱癥狀，考慮為妊娠合并子宮肌瘤紅色變性，經保守治療有效繼續妊娠。

2.肌瘤發現的時間 孕前經婦科檢查及B超發現9例，其中1例有子宮肌瘤剔除術史，產前檢查發現18例，產后檢查發現3例，剖宮產術中發現42例。

3.肌瘤種類和部位 肌瘤種類：漿膜下肌瘤41例，肌壁間肌瘤29例，黏膜下肌瘤2例。肌瘤部位：子宮前壁42例，子宮底部10例，子宮后壁15例，闊韌帶2例，子宮下段3例。其中單發47例，多發25例。

4.分娩情況 72例中經陰道分娩12例，其中自然分娩10例，吸引產2例。產時平均出血量195 ml，出血量≥500 ml 2例，均為黏膜下肌瘤順產后出血，最多出血量達800 ml。剖宮產60例，均行子宮下段剖宮產術，其中剖宮產同時行肌瘤剔除術52例，無1例行子宮切除術。8例未行子宮肌瘤剔除術，其中3例為子宮下段肌瘤，2例為子宮闊韌帶肌瘤，2例為合并前置胎盤及1例為胎盤早剝產后出血。手術平均出血量330 ml，出血量≥500 ml 3例，2例為合并前置胎盤，1例為胎盤早剝。最多出血量達1000 ml。出血量估計均采用稱重法和容積法。

5.剖宮產指征 合并子宮肌瘤13例，占21.67%;合并產科因素47例，占78.33%。其中產程異常18例，胎兒窘迫9例，臀位7例，產道梗阻2例，瘢痕子宮3例，前置胎盤3例，胎盤早剝1例，高齡初產4例。

6.病理診斷 經術后病理檢查均為良性。其中肌瘤無變性28例，玻璃樣變性8例，紅色變性16例。

7.產后隨訪 產后42天復查，陰道產與手術產在子宮復舊、惡露持續時間及產褥經過方面差異無顯著性。其中有隨訪記錄的19例患者中，2例陰道產者及5例單純剖宮產者因肌瘤增大而于術后2~5年行肌瘤剔除，余12例未發現新肌瘤或肌瘤無增大而在繼續觀察中。

討論

1.妊娠合并子宮肌瘤的診斷 妊娠合并子宮肌瘤在臨床上多見于30歲以上的婦女。本組72例中，30歲以上的46例，占63.89%。妊娠合并子宮肌瘤通常無明顯臨床癥狀，體征表現在子宮壁上觸及突起的肌瘤。當肌瘤發生紅色變性、蒂扭轉等情況時臨床有相應癥狀發生，對于產前已有子宮肌瘤病史或有子宮肌瘤剔除病史者，診斷不難，但妊娠后子宮逐漸增大，當肌瘤隨子宮增大逐漸移動到子宮前上壁、宮底、子宮后壁時不易觸及，而前壁肌瘤易與兒頭或肢體相混淆，且妊娠期間子宮肌瘤變軟、變平，影響觸診時的判斷。而B超所見子宮無完整包膜，因此易于漏診。本組有42例在剖宮產術中發現合并肌瘤，孕期漏診率高達58.33%（42/72），故建議加強孕期B超檢查，提高產科檢查及B超檢查的確診率。

2.子宮肌瘤對妊娠的影響 子宮肌瘤對妊娠的影響可因肌瘤大小及生長部位不同而異，直徑>5 cm的肌瘤患者臨床癥狀顯著增加。宮頸肌瘤及宮角肌瘤常影響精子或受精卵通過，引起不孕；肌壁間肌瘤突出于宮腔，黏膜下肌瘤占據宮腔，使宮腔變形，宮腔壓力增大，易造成流產、早產、胎位異常、胎盤早剝、胎膜早破及胎兒宮內生長受限，也可影響子宮收縮，導致宮縮乏力和產后出血［2］。另外，肌瘤可使內膜相應部位蛻膜組織受到影響，進而影響孕卵著床和胎兒發育，導致前置胎盤。據文獻報道，前置胎盤的發生率為0.24%~1.57%［3］。Corondao等報道，妊娠合并子宮肌瘤患者胎盤早剝及胎兒臀位的發生率是正常孕婦的4倍，孕早期陰道流血及產時宮縮乏力是正常組的2倍，剖宮產率達6倍［4］。 

3.妊娠合并子宮肌瘤分娩方式的選擇 分娩方式應根據孕婦及胎兒情況、肌瘤大小、部位及有無產科并發癥而決定。對于中小肌瘤，如不影響產程、不阻塞產道者可試行陰道分娩，但其第二產程有明顯延長趨勢。由于妊娠合并子宮肌瘤易發生胎位異常、前置胎盤、胎盤早剝、產道阻塞、宮縮乏力等，造成難產和圍產期合并癥，因此對于子宮肌瘤合并妊娠者，剖宮產指征宜適當放寬，而不應顧及手術難度及出血量較多勉強陰道分娩，特別是子宮肌瘤較大或阻塞產道時，選擇剖宮產同時行肌瘤剔除術是比較恰當的［5］。

4.剖宮產時子宮肌瘤的處理 剖宮產術中是否需要同時進行肌瘤剔除術目前尚有爭議。不主張者認為由于妊娠子宮肌瘤血供豐富，肌瘤界限不清，易引起出血及感染，另外產后激素水平下降，可使肌瘤減小［6］。但我們認為剖宮產可同時行肌瘤剔除術，避免再次手術的痛苦，且肌瘤剔除后，不影響產后子宮收縮復舊。在操作時，應先行剖宮產后剔除肌瘤，并采用催產素在肌瘤四周及基底部封閉注射后再做肌瘤剔除，在找到肌瘤與宮壁的分界后予以分離，可采用邊分離邊結扎包膜血管的方法，逐步將肌瘤剝出，以減少創面出血。本組52例同時行肌瘤剔除術，均未引起產后出血。而本組產后出血患者中2例為足月妊娠并黏膜下肌瘤順產后影響子宮收縮引起產后出血，另3例中2例合并前置胎盤，1例胎盤早剝引起產后出血，而未行子宮肌瘤剔除術。對靠近子宮動脈、輸尿管、血管豐富的肌瘤，如估計術中出血難以控制，易損傷輸尿管等，應謹慎對待。本組中子宮下段肌瘤3例，闊韌帶肌瘤2例未行肌瘤剔除術。因此，在無合并心衰、休克、DIC等危重病例時，可在剖宮產術中同時行肌瘤剔除術。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤對妊娠及分娩影響較大，需加強對孕期的檢查及管理。根據不同孕周、肌瘤的大小、部位及并發癥的情況，給予合適及時的治療，盡量減少對母親的危害。

參考文獻

［1］樂 杰.婦產科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004，298.

［2］洪秀芹.晚期妊娠合并子宮肌瘤40例分析［J］.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(7)：430-431.

［3］樂 杰.婦產科學［M］.第5版.北京:人民衛生出版社，2001，135-138.

［4］Corondao GD. Complcications in pregancy，laborand delivery with ucerine leiomyomes;A population base study ［J］. obstet Gynecol，2000，95:764.

［5］何萃華.妊娠合并子宮肌瘤的診斷及處理［J］.中華婦產科雜志，1980，15:84.

［6］唐良萏，卞度宏.妊娠合并子宮肌瘤的處理［J］.實用婦產科雜志，1999，15(2):65.

(收稿日期：2007-06-18修回日期： 2007-09-30)

(編輯：梁明佩)